document de reponse qualitatif

Mise en concurrence à procédure adaptée – Atout PLIE Nord-Ouest 91
RÉPONSE A LA MISE EN CONCURRENCE
A PROCEDURE ADAPTÉE
Atout PLIE Nord-Ouest 91
(Achat de prestation)
I. DOSSIER PROJET CANDIDAT
Identification du Candidat :
Nom :
Statut juridique :
N° de SIRET :
Code NAF :
N° URSSAF : /
N° existence (OF) :
Adresse postale :
Téléphone : Télécopie :
@ :
Nom du Responsable Légal :
Prénom :
Qualité :
Nom du Responsable du projet :

Mise en concurrence à procédure adaptée – Atout PLIE Nord-Ouest 91
II. PRESENTATION DE L’ACTION
Intitulé de l’action :
Date de début :
Date de fin :
Action déjà présentée au PLIE (oui/non) :
Si oui année :
Public visé (caractéristiques : sexe, statut, âge, niveau de formation) :
Nombre total de personnes visées par l’action :
III. CONTENU DU PROJET
Origine de l’action et identification de la problématique
Développer - constat, diagnostic, besoins repérés :
Objectifs poursuivis :

Mise en concurrence à procédure adaptée – Atout PLIE Nord-Ouest 91
Résultats attendus et justificatifs / outils de suivi :
Contenu et déroulement de l’action :
Lieu de réalisation de l’action :
Moyens humains, techniques et logistiques mobilisés pour l’action :
Partenaires associés :
Articulation avec les actions de droit commun existantes (Pole emploi, Mission Locale, Cap emploi,
Conseil Départemental…)
IV. MOYENS MIS EN ŒUVRE CONCERNANT :
Le pilotage et le suivi de l’opération :
Le respect des obligations de publicité :
Les modalités de prises en compte de l’égalité entre les hommes et les femmes :

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L’archivage des documents liés à la prestation :
V. METHODE DE BILAN DE L’ACTION
Comment comptez-vous mesurer la réalisation de vos objectifs ? Préciser la démarche.
Quels indicateurs de mesure allez-vous mettre en place ?
VI. DEMANDE DE FINANCEMENT FSE PLIE – cf. Plan de financement
Cout unitaire TTC proposé :
Préciser le mode de calcul du coût de la prestation :
Montant Prestation sollicité :

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VIII. ENGAGEMENT ET SIGNATURE
Je soussigné , en qualité de représentant légal de l’organisme désigné dans le présent
dossier, ayant qualité pour l’engager juridiquement, m’engage à mettre en œuvre toutes les
conditions nécessaires à la réalisation de l’action désignée et décrite dans le présent
dossier.
Je certifie l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier.
Je m’engage également à signer tout document ou compte-rendu relatant les différentes instances
fonctionnelles de ma structure, adressé dans le cadre de la communication entre ma structure et le
PLIE ainsi qu’à superviser le travail (les directeurs de structures n’ayant qu’un rôle opérationnel).
Date :
[Nom, prénom, qualité du représentant légal et signature
Cachet de l’organisme]