dispositif loire objectif insertion et retour l`emploi

DISPOSITIF LOIRE OBJECTIF INSERTION
ET RETOUR L’EMPLOI
PLIE DE SAINT-ETIENNE METROPOLE
Dossier de réponse à l’appel à projets 2015
Thématique ____________________________________________________________
Intitulé de l’action : ______________________________________________________
Nom du candidat ________________________________________________________
Le Candidat
Contacts/coordonnées
 Représentant légal

civilité, nom et prénom

fonction dans l’organisme

adresse postale complète

téléphone / télécopie

adresse électronique

Personne chargée de
l’opération/ fonction

Période prévisionnelle
d’exécution

Coût total de l’opération
Le dossier est également à transmettre par courrier électronique
à [email protected]
Ce document peut être complété pour tous documents / annexes que vous jugerez utiles
pour la bonne compréhension de l’action proposée.
Présentation du candidat

objet social et activités habituelles
décrire en quelques lignes et joindre tout document de présentation que vous jugez utile

moyens humains et matériels
préciser le nombre de salariés, bénévoles… et toutes informations pertinentes

partenariat habituel
structures avec lesquelles vous travaillez, clientèle, réseau…
Expérience du candidat dans la mise en œuvre d’actions similaires à celle proposée
dans le cahier des charges

 Avez-vous déjà mis en œuvre une action similaire à celle proposée ?
Oui □
Non□
Si oui, merci de préciser :
 Préciser le cadre d’intervention de cette action ?
 Quel a été le nombre de personnes bénéficiaires et quel type de publics ?
 A quelles dates :
 Les objectifs de l’action ont-ils été atteints ? (merci de préciser)
Descriptif de l’action
Localisation de l’action et impact géographique attendu

lieux de réalisation :
Diagnostic, objectifs et moyens de l’action

contexte général et diagnostic, objectifs visés, résultats attendus
modalités de mise en œuvre de l’action, méthode d’organisation, phasage… préciser
l’architecture de l’opération. Préciser également votre participation à la communication sur
l’action afin de favoriser les prescriptions.

Joindre tous documents utiles détaillant la présentation de l’organisation de l’action

moyens humains dédiés à l’opération,
Nb d’ETP, intervenants mobilisés sur l’action avec précision de leur statut (CDD, CDI…), missions de chacun… - joindre CV

moyens matériels utilisés pour la réalisation de l’opération,
évaluation qualitative de l’action (auprès des participants, des prescripteurs et par le
prestataire lui-même)

Critères d’évaluation proposés (le PLIE se réserve le droit de compléter les critères qualitatifs proposés s’ils sont jugés insuffisants)
Budget de l’opération (compléter le fichier Excel ci-dessous en double cliquant sur le tableau)
CHARGES
Montant
CHARGES DIRECTES
60-Achats
Prestation de
services
Achats matières
et fournitures
Autres
fournitures
PRODUITS
RESSOURCES DIRECTES
70- Vente de produits
finis, de
marchandises,
prestations de
services
74- Subventions
d’exploitation
Etat : précisez le(s)
ministère(s)
sollicité(s)
61- Services
extérieurs
Locations
Entretien et
réparation
Région Rhône-Alpes :
Assurance
Documentation
62- Autres
services
extérieurs
Rémunérations
intermédiaires
et honoraires
Publicité,
publication
Déplacements,
missions
Services
bancaires,
autres
63-Impôts et
taxes
Impôts et taxes
sur
rémunération,
Montant
Conseil Général de la
Loire
Saint Etienne
Métropole / PLIE
LOIRE
Commune (s)

Montant total sollicité
Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple :
quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.)


Autres précisions