Sémiologie cardiaque (Partie 2)

UE 5 Appareil cardiovasculaire
Dr Jamal BEY
Date : 05/10/16
Promo 2016/2017
Ronéiste : MAZZOCCHIN Luigi
Sémiologie cardiaque (Partie 2)
I.
Introduction
II.
1.
2.
3.
4.
Suite de l’examen Clinique de la partie 1
Claudication
Inspection
Palpation
Auscultation
A. Généralités
B. Bruits du coeur
C. Souffles et leurs localisation en photo
Autres parties de l’examen clinique cardiaque
A. Auscultation pulmonaire
B. Conduite à tenir de l’examen clinique cardiaque
C. Examen des veines jugulaires
D. Mesure de la TA
Synthèse
5.
6.
1. Claudication
Est une douleur qui survient dans l’une ou l’autre des jambes à l'effort et qui s’arrête au repos, due
à un rétrécissement des artères : elle survient généralement lors de la marche et cesse lorsque le
patient stoppe son effort de marche (souvent douleur au niveau des mollets).
3 aspects de l’examen clinique :
L’interrogatoire ne se fait pas de manière brève, il existe autrement un risque de rater des
informations.
S’il existe dans la famille d’un patient des antécédents d’infarctus, d’AVC, si le patient lui-même
fume et qu’il se plaint de douleur dans le poignet gauche à l’effort, le diagnostic est déjà très orienté
vers un problème coronarien. L’examen qui suit sera donc orienté en connaissance de cause.
- S’assurer par un examen de routine rapide et efficace que la plupart des éléments importants du
système cardio-vasculaire et du corps en général ont été examinés.
- Nécessité de se concentrer sur certains éléments particuliers pour confirmer ou réfuter des
hypothèses diagnostiques orientées par l’interrogatoire, puis par l’examen de routine.
- L’examen de routine permet de démasquer une anomalie inattendue telle qu’un souffle
cardiaque qui relancera la démarche diagnostique.
- S'assurer que l'on fait tout (pas de méthodologie mieux que d'autre, mais il faut s'assurer d’être
systématique et de tout faire, après chacun sa technique, il ne faut pas non-plus hésiter à expliquer
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au patient ce que l'on fait.)
- Il faut signaler sur la fiche patient tout ce qui a été fait et tout ce qui n'a pas été fait, car les
autres partiront du principe que vous avez fait.
- On construit son hypothèse/son diagnostic avec les données de l’interrogatoire et de l’examen
clinique.
Mesure de la TA :
Stéthoscope et brassard :
- Dénuder le bras.
- Brassard adapté à la personne. Chez un bébé de 10 kg le brassard habituellement utilisé chez les
nouveaux nés n’est pas adapté : la pression mesurée ne représentera pas la pression artérielle
réelle.
- Soulever le bras pour le mettre au niveau du cœur.
- Vérifier la pression systolique par la palpation (si palpable, > 80mmhg).
- Relâcher la pression lentement à la vitesse maximale d’un millimètre de mercure par seconde.
- Lorsque la pression du brassard est supérieure à la TA systolique l’artère humérale, celle-ci est
comprimée et le pouls radial devient imperceptible.
- Au fur et à mesure que la pression diminue, le sang qui s’écoule crée des turbulences entendues
par le stéthoscope : les premiers battements correspondent à la PA
Systolique, puis ils disparaissent d’un coup, ce qui correspond à la PA
diastolique.
Il est possible de prendre la TA au stéthoscope ou au doigt.
2. Inspection
Il faut déshabiller complètement la personne, bien évidemment en étant respectueux de
la personne en face ! On n’arrive pas dans un chambre sans se présenter pour faire BAM
un touché vaginal ou montrer les testicules du patient à ses collègues. Simplement il
s’agit de se mettre à la place de la personne en face. Il faut respecter l’intimité de la
personne quelle que soit son âge.
Rester humble ! Je me présente aux patients en tant qu’étudiant, l’étudiant étant celui qui
apprend, je me laisse toutes les chances d’apprendre.
On peut rechercher :
Une cyphoscoliose dorsale si elle est sévère, elle peut être responsable d'une
insuffisance respiratoire. Pour la voir on peut faire pencher le patient.
Un thorax « en entonnoir » appelé aussi « pectus
excavatum »
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La température des mains renseigne sur la vasodilatation périphérique. (Exemple
mains froides et moites de l’insuffisant cardiaque.) On peut prendre cette information
juste en serrant la main pour dire bonjour (1er contact avec le
patient).
Les ongles :
Hippocratisme digital. Visible sur les grands insuffisants
respiratoires.
Hémorragie en flammèche de l’endocardite infectieuse. S’il y a un
contexte de fièvre inexpliqué, sur lequel il y a une valve
particulièrement lésée.
Une endocardite ce sont des germes qui sont sur les valves et qui
envoient des emboles, il y a donc des abcès un peu partout.
La cyanose :
Coloration bleu-violacée des téguments et muqueuses.
Facile à repérer chez les personnes blanches, plus ardu chez les personnes
noires de peau.
▪ 2 signes en faveur d’une dyslipidémie :
Xanthélasma (poches lipidiques) : (« et non
dyslipoprotéinémie comme sur la diapo » dixit le prof)
Xanthome tendineux
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3. Palpation
▪ Palpation des pouls périphériques
<- Pouls fémoral
Pouls carotidien ->
<- Pouls radial et cubital
Pouls huméral ->
<- Pouls poplité
Pouls pédieux ->
<- Pouls tibial postérieur
Le pouls carotidien est le plus proche du cœur et par conséquent le plus adéquat pour
préciser les caractéristiques de l’onde de pouls qui reflète la façon dont le VG
fonctionne.
On doit prendre les pouls fémoral et radial simultanément chez les NN.
Il faut prendre tous les pouls ! On peut reporter les différents résultats sur un petit
schéma représentant le corps du patient. On peut en effet remarquer les différentiels
entre la systole et la diastole (qui sera traitée en physio).
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La médecine chinoise utilise énormément le pouls, car la prise du pouls permet de savoir
si le cœur est irrégulier ; ample ou pas, etc. On utilise l’index et le majeur pour prendre
le pouls, hormis chez le tout petit qui a un rythme à 150 et où il est difficile de se
tromper même en utilisant le pouce.
Remarque pour l’importance de la prise du pouls :
 en cas d’insuffisance aortique, la diastole étant trop basse et la systole étant la
même, le différentiel est important ce qui entraine un pouls plus ample.
 En cas de choc hypovolémique, il y a moins de sang, il y a donc une diminution
de la systole (le cœur n’est pas malade, il y a juste moins de liquide dans le
cœur), mais on conserve la même diastole : le différentiel est plus petit, le pouls
est alors filant, petit, plus rapide.
 Au niveau cardiaque, le pouls filant peut être aussi le signe d’artérite, dans le
cas d’une personne qui fume, qui a le diabète, avec une claudication
intermitente.
A noter que malgré l’absence de pouls, il n’y pas nécessairement d’ischémie. En
effet, les thrombus lié à l’artérite a été corrigé par des réseaux collatéraux.
Autres palpations :
Choc de pointe : palpé avec la paume de la main placée sur la ligne médio-claviculaire
dans le 5ème espace IC.
Thrill : frémissement tactile correspondant à un souffle cardiaque intense. Signe de CIV
(communication inter ventriculaire). On sent le souffle sous la main.
Signe de Harzer : pouce de la main D appliqué sous la xiphoïde, perception d’une onde
de choc de haut en bas traduisant une hypertrophie ou dilatation du VD.
Parfois pour certains souffles il n’est même pas nécessaire de mettre la main ou
d’ausculter pour les percevoir.
Palpation du précordium :
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4. Auscultation
A. Généralités
Utilisation du stéthoscope !
Foyers d’auscultation :
2ème espace IC à proximité du sternum, le long du bord G du sternum dans chaque espace
IC, du 2ème au 5ème espace IC, à la pointe.
-
Foyer aortique : 2ème espace IC D
Foyer pulmonaire : 2ème espace IC G
Foyer tricuspidien : bord inférieur G du sternum
Foyer mitral : apex
Position du patient :
-
Décubitus dorsal
Décubitus latéral gauche (dans cette position, on entend mieux les « souffles mitraux à
l’apex »).
Position assise, penché en avant, expiration complète puis bloquer la respiration en
expiration « souffle aortique le long du bord G du sternum »
Pour ausculter un cœur il faut être au calme. Il faut que le patient - si c’est un enfant
- ne pleure pas, que personne ne parle en même temps etc. S’il y a un souffle, on
cherche ensuite à savoir s’il est en systole ou en diastole.
Pour comprendre un souffle, il faut comprendre la fonction du cœur.
•
Le souffle systolique : Au niveau valvulaire aortique ou pulmonaire, c’est
lorsqu’il y a un rétrécissement. Lorsque le cœur se contracte il envoie le sang
dans l’aorte ou l’artère pulmonaire (AP) et s’il y a un rétrécissement on a « un
bouchon » / des turbulences qui sont à l’origine du bruit.
Au niveau des valves atrio-ventriculaires, c’est le souffle systolique
d’insuffisance mitrale ou tricuspide. Normalement la valve s’ouvre en diastole
et se ferme en systole, mais si la fermeture n’est pas suffisante, il y a une fuite
du sang vers l’arrière qui est a l’origine d’un souffle systolique « plus doux »
qu’au niveau aortique ou pulmonaire.
•
Le souffle diastolique : c’est le contraire du souffle systolique. Lors de la
diastole - qui a un rôle de remplissage ventriculaire – s’il y a un rétrécissement
tricuspidien ou mitral le sang à du mal à passer de l’oreillette vers le ventricule ce
qui est à l’origine du souffle.
Si c’est une insuffisance pulmonaire ou aortique les valves (anti retour) qui sont
censées être fermées ont des fuites, donc il y a du sang qui revient en arrière dans
le ventricule.
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Auscultation des bruits du cœur avec prise en simultanée des pouls
carotidiens : permet de voir si il n’y pas de décalage entre le battement et le
pouls, si le rythme est bien régulier.
Souffle derrière la clavicule gauche :
souffle d’un canal artériel persistant.
Irradiation des souffles pulmonaires
PCA (Persistance d’un Canal Artériel) : qui donne un souffle continu
Le canal artériel est nécessaire à la circulation
fœtale, les artères pulmonaires étant fermées de
par l’absence de respiration. La persistance de ce
canal artériel donne du sang mélangé. Chez le
nouveau-né la saturation est à 65% (au lieu de
100% chez l’adulte), un bébé « bleu » à la
naissance est donc quelque chose de normal.
(schéma non traité en cours)
Bord gauche du sternum on entend :
-
B2 « fermeture de la valve aortique »
-
Claquement d’ouverture
-
Souffle pulmonaire
Souffle d’une CIV (Communication Inter-Ventriculaire) : la
pression à gauche (120 en systole) est plus forte qu’à droite (30), il y a
donc un gros souffle entre les deux cœurs et plus le diamètre du trou est
petit, plus le souffle est turbulent donc bruyant et moins la maladie est
grave. On peut faire l’analogie avec un tuyau d’arrosage percé qui fait
plus de bruit si le trou est petit (pssss) que si le trou est gros (glouglou).
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Si le diamètre du trou augmente l’artère pulmonaire reçoit un plus gros débit et tente donc de
se protéger en se musclant c’est à dire en augmentant ses résistances. A un moment donné, la
résistance pulmonaire est tellement haute que les pressions s’égalisent à droite et à gauche,
ce qui est a l’origine de la disparition du souffle : la maladie s’est aggravée !
Bord G du sternum à sa partie inférieure :
-
Insuffisance tricuspidienne (IT).
-
Insuffisance aortique (IAO).
Bord D du sternum à sa partie supérieure :
-
Rétrécissement aortique (RAO).
Apex :
-
B1
-
Souffle des valves mitrale et aortique.
-
B3
-
B4
Aisselle :
- Lieu d’irradiation de l’insuffisance mitrale (IM).
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Anatomiquement le cœur pointe vers la gauche avec le cœur droit
qui est devant. L’orientation de la valve aortique est vers la droite
ainsi lorsqu’il y a un rétrécissement aortique le souffle systolique
est à droite.
La plupart des pathologies qui nous allons entendre sont surtout
audibles à gauche de part la disposition anatomique du cœur
(exemple : insuffisance mitrale) hormis le rétrécissement
aortique traité ci-dessus. (schéma non traité en cours)
Le roulement diastolique mitral est facilement audible en mettant le
patient en décubitus latéral G. On va ainsi rapprocher le cœur et
mieux l’entendre.
Roulement diastolique = insuffisance mitrale (souffle systolique) qui
est tellement importante qu’elle donne un roulement, car il y a
beaucoup de sang qui revient en arrière dans l’oreillette gauche. Ce
n’est pas un souci d’ouverture rétrécie, c’est la valve qui fuit.
Les souffles diastoliques aortiques sont plus facilement
audibles chez les patients en position assise penchés en avant,
en expiration forcée.
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B. Bruits du cœur
- S’entendent surtout au stéthoscope
- La fermeture de valves lors des différentes étapes du cycle cardiaque 
- Souvent décrit « Poum-Ta ». 
Poum = B1 correspond à la fermeture des valves auriculo-ventriculaires (tricuspide et mitrale). Plus
facilement audible à l’aide du pavillon.
Ta = B2 = fermeture la valve pulmonaire et aortique. La membrane est utilisée en plaçant
le stéthoscope à la mi-hauteur du sternum G.
- Inspiration B2 dédoublée chez les jeunes. Le B2 se dédouble à l’inspiration car on retarde
un tout petit peu la fermeture de la valve pulmonaire. Or en temps normal, on entend
surtout la fermeture des valves aortique et pulmonaire qui sont concomitantes.
•
Auscultation normale :
- B1 : correspond à la fermeture des valves AV au début de la systole ventriculaire
- B2 : correspond à la fermeture des valves aortique et pulmonaire au début de la diastole
ventriculaire
- Intervalle systolique entre B1 et B2 (autrement dit l’intervalle entre B1 et B2 c’est la systole)
- Intervalle diastolique entre B2 et B1 (autrement dit l’intervalle entre B2 et B1 c’est la
diastole)
• Anomalies des bruits physiologiques (donc pas forcément pathologique) :
-
-
Dédoublement de B1 le long de la partie inférieure gauche du sternum voir à l’apex :
« décalage de fermeture entre la valve miitrale et tricuspide »
Dédoublement de B2 dans le 2ème et 3ème espace inter-costale gauche : décalage entre la
fermeture de la valve aortique et al valve pulmonaire » majoré par l’inspiration, fréquent
chez les enfants : souvent présent d’un bloc de branche incomplet droit
Dédoublement fixe du B2 : équivalent du dédoublement large mais n’est pas influencé par le
cycle respiratoire (aussi bien perçu en expiration qu’en inspiration). Ceci est caractéristique
d’une communication inter-auriculaire CIA.
Remarque : une CIA est caractéristique d’une hypervolémie pulmonaire. En effet, le cerveau
voulant un débit constant pour ses apports, va augmenter le rythme cardiaque pour compenser cette
fuite. Cela va alors majoré la fuite, en entrainant une sortie encore plus grande de l’auricule droit
vers le gauche. Au bout d’un moment, la volémie pulmonaire pourra atteindre le double de celle
aortique.
-
• Anomalies des bruits du coeur :
dédoublement anormal,
augmentation d’intensité,
diminution d’intensité voire disparition du bruit du coeur
Adjonction de bruit anormaux
Préciser la localisation, la chronologie, l’intensité, la tonalité, l’effet de la respiration, exemple :
clic mésosystolique du prolapsus mitral : systolique
galop ventriculaire de l’insuffisance cardiaque : diastolique
frottement péricardique de la péricardite : systolo-diastolique
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▪
▪
▪
-
 Facteur influencent l’intensité des bruit du coeur B1
Éclat du premier bruit cardiaque
Par augmentation dynamique de la circulation « fièvre ou effort »
Rétrécissement mitral
Myxome auriculaire
Assourdissement de B1
Par diminution du débit cardiaque « insuffisance cardiaque.. »
Tachycardie , Insuffisance mitrale sévère
B1 variable en intensité
FA « fibrillation auriculaire »
Bloc auriylo-ventriculaire complet « BAV 3 »
 Facteurs influençant l’intensité des bruits du cœur B2
▪
-
Éclat de B2
HTA ou dilatation de la racine aortique
▪
-
Assourdissement de B2
Sténose aortique calcifiée
▪
-
Augmentation de B2
HTAP
LE BUT EST SEULEMENT DE DECRIRE LES BRUIT DU COEUR, ET APRES DE CHERCHER
AU FUR ET A MESURE EN COMPARANT CE QU ON A VU. (DONC, JE SUPOSE QUE CE
NEST PAS LA PEINE DE RETENIR TOUS LES EXEMPLES)
 3ème-4ème bruits :
Ces bruits sont considérés comme anormaux et sont audibles surajoutés aux bruits du cœur
normaux dans certaines conditions particulières
▪
▪
-
B3 : galop proto-diastolique
Faible et assourdi , survient en diastole et coïncide avec la fin de remplissage rapide
ventriculaire
Il peut être physiologique chez les sujet jeune en cas d’augmentation de débit cardiaque
Pathologique signant une altération de la fonction VG : Cardiomyopathie dilatée ..
B4 : galop présystolique, Il a toujours une valeur pathologique
Coïncide avec la contraction auriculaire : Dilatation OG conséquence d’une HTA ou
cardiomyopathie hypertrophique
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 Autres bruits pathologiques :
▪
▪
▪
Clic éjectionnel
Bruit de haute fréquence et de grande intensité qui survient après B1 : RAO ou RP signant
une anomalie de l’ouverture de la valve lésée
Claquement d’ouverture B1 :
Bruit diastolique audible dans le RM
Bord G du sternum « en mettant le patient en décubitus lat G »
Clics méso systoliques
Prolapsus mitral, peut être associé à un souffle télésystolique
Bruits des valves mécaniques
CE N EST PAS A APPRENDRE PAR COEUR. MEME LES MEDECINS NE CONNAISSENT PAS
TOUT CA. ON DOIT JUSTE DECRIRE LE FOYER, IL IRRADIE OU, QU EST CE QUE L ON
ENTEND, SI C EST UN CLAQUEMENT, ETC.
 Souffles cardiaques:
Bruits plus au moins musicaux qui surviennent à différents instants du cycle et qui sont la
conséquence d’un écoulement sanguin turbulent.
▪
-
▪
Décrire:
Chronologie: systolique, diastolique
Morphologie: crescendo, decrescendo, en plateau
Foyer du max d’intensité
Irradiation à partir du foyer d’intensité max
Intensité :
Degré 1 : très léger
Degré 2: léger
Degré 3: modérément fort
Degré 4 : fort, +/- frémissement
Degré 5 : fort frémissement
Degré 6 : très fort frémissement (tellement puissant qu’on peut le sentir)
Tonalité: haute, moyenne et basse
Qualité : souffle doux soufflant, roulement , rude, musical
Variations avec la respiration et la position du patient
 Souffles systoliques
3 mécanismes différents
1.
Fuite de sang à partir d’une structure normalement fermée en systole
▪ ex valve mitrale , tricuspide , CIV etc..
2.
Écoulement sanguin à travers une valve normalement ouverte mais rétrécie
▪ ex RAO ou RP
3.
Augmentation du débit à travers une valve normale
▪ ex anémie , CIA etc..
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 Souffles et roulements diastoliques
- Souffle protodiastolique :
Incompétence d’une valve aortique ou pulmonaire : IAO (insuffisance aortique) ou IP
(insuffisance pulmonaire).
Maximum au début de la diastole et rapidement diminue d’intensité (decrescendo)
IAO est plus facilement audible chez les patients en position assise penché en avant , en expiration
forcée.
- Roulement mésodiastolique :
RM (rétrécissement mitral) est facilement audible à l’apex chez un patient en décubitus
latéral gauche, souvent localisé et n’irradie pas.
RT (rétrécissement tricuspidien) c’est rare ! Le RT sera associé à un rhumatisme
articulaire aigu grave sur lequel plusieurs valves sont touchées : aortique, mitrale et
tricuspide.
IAO forte avec le roulement de Flint (le sang refluant gênant la valve mitrale, il mime un
rétrécissement mitral) : au bord gauche du sternum chez le patient en position assise,
penché en avant et en expiration forcée.
 Evolution des souffles durant la respiration
- Augmentation immédiate par l’inspiration
•
Rétrécissement pulmonaire (RP)
•
Souffle de début pulmonaire
- Atténuation immédiate à l’inspiration
•
Insuffisance mitrale
•
Rétrécissement aortique
- Accentuation à la manœuvre de Valsalva (vous fermez, vous bloquez, vous augmentez la
pression intra thoracique)
•
Cardiomyopathie obstructive (CMO) (c’est tellement gros que ça va gener
l’éjection du sang à travers l’aorte)
▪
▪
▪
-
 Souffles anorganiques
Souffles qui surviennent en l’absence d’anomalie structurelle majeure cardiaque ou
hémodynamique
Fréquent chez l’enfant
Ils ont les caractéristiques suivantes
Toujours systolique
Faible intensité
variable
Audible préférentiellement au bord G du sternum
Jamais de frémissements
Ils disparaissent en position debout, varient en intensité selon le cycle respiratoire
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 Souffles fonctionnels
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Ils traduisent un mauvais fonctionnement du muscle cardiaque ou une hyperpression dans
les gros vaisseaux de la base du cœur.
Les orifices valvulaires peuvent se trouver ainsi distendus et les valvules deviennent
incontinentes. Exemple : une insuffisance cardiaque gauche qui est dilaté va entrainer une
insuffisance mitral fonctionnel.
Ils sont susceptibles de disparaître sous l'effet du repos et du traitement médical
Le plus fréquent est le souffle systolique d’IM fonctionnelle (apexo- axillaire) : observé lors
des dilatations du ventricule gauche.
Plus rare est l'insuffisance tricuspidienne : souffle systolique xiphoïdien s'exagérant ou
apparaissant en inspiration forcée bloquée (signe de CARVALLO). Ce souffle accompagne
l’IVD
Plus rare, l'insuffisance pulmonaire fonctionnelle,
Exceptionnelle, l’IAO fonctionnelle .
C. Souffles et leur localisation en photo
Souffles holosystoliques :
IM : Insuffisance Mitrale
- Souffle facilement
audible à l’apex
- Irradiant dans l’aisselle
CIV : Communication
Interventriculaire
- Souffle audible au bord gauche du sternum et
irradiant de façon diffuse (on entend un peu partout).
Généralement les CIV qu’on entend bien, c’est
beaucoup de bruit pour rien, c’est les CIV musculaires
et ça change rien à la vie des personnes mais c’est ce
qu’il y a de plus fréquent.
- Les grosses CIV provoquent une hypercinésie
ventriculaire avec roulement du débit mitral.
Remarque : une CIV qui ne souffle pas est plus grave
qu’une qui souffle. En effet, dès lors que le son
disparait, cela signifie que le différentiel entre les deux
ventricules n’est plus assez importantes.
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Souffles d’éjection systolique :
RAO : Rétrécissement aortique
- Souffles facilement audibles à l’apex et au bord
droit du sternum
- Irradiants vers le cou (les vaisseaux du cou)
RP : Rétrécissement Pulmonaire
- Souffle audible au bord gauche du sternum
- Irradiant à la clavicule gauche et à la partie
inférieure de l’épaule gauche.
Souffle diastolique :
IAO : Insuffisance aortique
- Bord gauche du sternum (car retour dans
le ventricule gauche) en position assise
penchée vers l’avant et en expiration forcée.
- Irradiant à la partie inférieure du sternum
et vers l’apex.


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Rétrécissement mitral
Exagération du choc apexien
Claquement d’ouverture mitral mieux
audible à la base
Roulement facilement audible à l’apex chez
une patient en DLG
Frottement péricardique :

Frottement péricardique
Classiquement systolodiastolique en va-etvient respectant les bruits du coeur, « à
cheval sur les bruits du coeur »
Siège : n'importe quel point de la région
précordiale le plus souvent , région
mésocardiaque au bord gauche du sternum
.
Irradiation : c'est un bruit localisé sans
irradiation : "il naît et meurt sur place"
(diapo non traitée en cours)
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Généralement quand on commence à ausculter, on commence par les foyers, d’abord à gauche, on
descend vers l’apex, puis on va vers la droite et en faisant tout ça on a des souffles qui sont plus ou
moins importants ainsi que leur irradiation.
Un souffle de CIV par exemple, ça irradie de tous les côtés.
Un souffle d’insuffisance pulmonaire : la valve pulmonaire est sur la gauche et donc ça va irradier
vers l’épaule gauche. La valve aortique est plutôt aortique donc ça irradiera vers les vaisseaux.
Question élève : Un souffle dans le canal artériel, c’est plutôt en diastole ou en systole ?
Réponse : Les deux, c’est systolodiastolique.
5. Autres parties de l’examen clinique cardiaque
A. Auscultation pulmonaire
Le plus important est la recherche de râles crépitants (donc à l’inspiration) aux bases pulmonaires.
On ausculte à partir du haut et on descend vers le bas : est-ce que le champ pulmonaire
est libre ? Est-ce qu’il y a des crépitants ? A quel niveau ? Des oedèmes pulmonaires ?
Les crépitants augmentent lors d’une décompensation cardiaque sévère pour ocuper tout
le champ pulmonaire.
Par exemple sur une rupture de cordage sur un prolapsus mitral : un des cordages lâche, la valve
mitrale devient défaillante, d’où insuffisance mitrale aigue => augmentation de pression dans les
capillaires pulmonaires :
=> Œdème pulmonaire
=> Alvéoles se remplissent d’eau
=> Apparition de crépitants
Remarque : un enfant qui né et qui avale du liquide amniotique a des crépitants.
- Œdème pulmonaire
- Les crépitants augmentent lors d’une décompensation cardiaque sévère pour occuper tout le
champ pulmonaire
- Recherche donc d’épanchement pleural associé : diminution du murmure vésiculaire + matité
Remarque : cœur et poumons sont liés : une bronchite chronique par exemple va se répercuter sur
le cœur. Une hypoxie chronique va se répercuter sur l’ensemble du cœur. Les coronaires se
remplissent en diastole.
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B) Conduite de l'examen clinique cardiaque
Examen abdominal :
-
Ascite
HMG (= hépatomégalie)
Anévrisme de l’aorte abdominal, très important ! Ça se voit à l’œil nu et ça peut exploser du
jour au lendemain. On a un tableau d’HTA, d’athérosclérose, tabac…
- Augmentation des reins ou souffle rénal (ausculter les lombes). Ce type de souffle peut
expliquer une HTA standard.
Explication : Une grande partie du débit artériel va vers les reins. Si sténose rénale, le
rein lui, veut le même débit, il augmente la pression pour avoir le même débit au niveau
rénal donc HTA (penser à une cause rénale).
Système vasculaire périphérique :
-
Pouls
Varices
Œdème
Accumulation anormale de liquide dans le tissu
Élévation des pressions veineuses
Œdèmes périphériques : par exemple œdème des membres inférieurs, mais ceux-ci sont pas
forcément liés à un problème cardiaque. S’il y a présence du « signe du godet » (empreinte
laissée par un doigt qui exerce une pression sur la peau ou une muqueuse infiltrée par l'œdème)
cela augmente les chances d’être un œdème d’origine cardiaque.
-
Penser aussi à la qualité du tissu : anomalie au niveau des ongles ? Des cheveux ? Tout ce qui
peut signer une diminution du débit périphérique : escarres, varices, anomalies cutanées …
C) Examen des veines jugulaires
Permet une estimation de la pression de l’oreillette droite, on peut donc voir si il n’y a pas
d’insuffisance cardiaque droite avec une hépatomégalie.
Patient en position demi assise (allongé à 45°), tournant la tête d’un côté puis de l’autre. Observer
les veines jugulaires en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien : On observe une turgescence
des veines jugulaires lors de l’IVD.
Reflux hépato-jugulaire dans l’insuffisance ventriculaire droite, recherché en
comprimant la région hépatique avec le plat de la main pendant 10 à 20 secondes : on
regarde s’il y a une turgescence jugulaire droite, en effet le foie est gorgé de sang et on
observe donc le retour veineux cave la pulsation jugulaire est visible au-dessus de la
clavicule.
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D) Mesure de la TA
▪
-
Stéthoscope et brassard
Dénuder le bras
Brassard adapté à la personne
Soulever le bras pour le mettre au niveau du cœur
Vérifier la pression systolique par la palpation
Relâcher la pression lentement à la vitesse max d’un millimètre de mercure par seconde
Pression du brassard sup à la TA systolique l’artère humérale est comprimée et le pouls radial
devient imperceptible
Au fur et à mesure que la PA diminue le sang qui s’écoule crée des turbulences entendues par
le stéthoscope les premiers battements correspondent à la PA Systolique puis ils disparaissent
d’un coups: PA Diastolique
Remarque : on peut aussi prendre la TA sans stéthoscope. Il suffit de comprimer le bras, diminuer
après la pression, et le premier pouls qui apparait est la systole. La diastole est plus compliquée à
obtenir cependant.
Synthèse
Au cours de l’interrogatoire, observer le patient +++
A l’examen, ne pas oublier de vérifier les conjonctives, la langue, la cavité buccale :
Prendre la main du patient :
- Vérifier sa chaleur
- Transpiration
- Cyanose périphérique
- Ongle : hippocratisme digital, purpura
Palper le pouls radial :
- Fréquence
- Rythme
Patient allongé à 45° : recherche d’un reflux hépato-jugulaire
Pouls carotidien
Thorax
Inspecter l’aire précordiale, la ventilation, les pulsations anormales.
Palper : le choc apexien, le frémissement
Auscultation :
- bruits du cœur (intervalle systolique entre B1 et B2, intervalle diastolique
entre B2 et B1), souffles, carotides
- bruits pulmonaires
- en pédia : ausculter la tête et le foie
Percuter : le thorax.
Palpation des pouls périphériques
OMI ou œdème aux parties déclives +++
Capacité d’effort : périmètre de marche (essoufflé à 50 m ? au 1er étage ?).
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Remarque du prof : il faut prendre la saturation sur le bras pour avoir la saturation la plus
proche de celle émise par le coeur. Cela s’explique par l’origine de la subclaviaire droit
qui est le premier vaisseau qui sort du coeur (et est donc la moins « pollué »)
L’essentiel de sa synthèse est qu’il faut inspecter l’ensemble du patient et émettre des
hypothèses. On démarre par la plus évidente ou urgente, et on cherche à vérifier si
c’est la bonne hypothèse.
Annales 2015
46. Le souffle d’une IM « insuffisance mitrale » est :
A.
- un souffle diastolique.
B.
- un souffle systolique.
C.
- un souffle facilement audible à l’apex, irradiant dans l’aisselle.
D.
- un souffle facilement audible à l’apex et au bord D du sternum irradiants vers le
cou.
E.
- un souffle rugueux irradiant vers le dos.
47. Le souffle d’un rétrécissement aortique est :
A.
- un souffle systolique.
B.
- audible au Bord G du sternum en position assise penché en AV et en expiration
forcée
C.
- irradiant à la partie supérieure droite du sternum.
D.
- irradiant aux vaisseaux du cou.
E.
– un souffle diastolique.
Annales 2014
58- Concernant la sémiologie du rétrécissement mitral (RM) :
A.
Il s’agit d’un souffle diastolique.
B.
Il s’agit d’un souffle systolique.
C.
On peut entendre un roulement diastolique avec un claquement d’ouverture.
D.
Le souffle irradie dans les carotides.
E.
On peut observer une abolition du B2.
59- Concernant la sémiologie de l’insuffisance aortique (IAo) :
A.
Il s’agit d’un souffle diastolique.
B.
On peut entendre un souffle systolique.
C.
Il est mieux perçu le long du bord gauche du sternum.
D.
En cas d’IAo importante il existe des signes d’hyperpulsatilité aortique.
E.
En cas d’IAo importante la pression artérielle est pincée.
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