Conduite pratique de l`examen écho pour un souffle systolique
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Conduite pratique de ['examen écho pour un souffte systolique L'échographie constitue I'examen de référence pour le diagnostic étiologique d'un souffle cardiaque et permet, en outre, d'évaluer [a sévérité et/ou le retentissement de l'affection. Poser ta question de ta conduite pratique de I'examen échographique réatisé pour souffte systolique revient en fait à poser deux questions : faut-il faire une ETT chez tout patient présentant un souffle systolique ? comment réaliser cet examen en pratique ctinique ayec ta hantise de ne pas méconnaître certaines pathotogies (faux négatifs) ? - La première question concerne non seutement l'échographiste mais en amont [e médecin qui a diagnostiqué [e souffle (génératiste, urgentiste, ptidiatre) : faut-il pratiquer ou faire pratiquer une échographie de façon systématique devant tout souffle cardiaque ? La deuxième question est ptus technique et concerne directement l'échographiste comment en pratique réaliser cet examen : ? | - indication de ['échocardiographie La tittérature rejoint les pratiques habituelles mais permet de préciser quelques points. Par opposition aux soufftes pathotogiques, les souffles ctairement fonctionnels tiés exctusivement à des turbutences associent 6 critères : pas de symptôme cardiovascutaire intensité du souffte < 3/6 les bruits du cæur sont normaux avec un bon dédoubtement variabte du 82 te souffte est court, mésosystotique, variable avec [a position, sans irradiation, de timbre doux, variabte entre deux consultations la taitte du cæur est normate à [a radio la PA, les pouts, l'examen cardiaque et ['ECG sont normaux - Si ces critères stricts sont respectés, I'examen ctinique associé à ['ECG et à la radio pulmonaire permet de reconnaître tes soufftes fonctionnets et donc de se passer d'échocardiographie. Ce diagnostic d'élimination doit être porté par un médecin expérimenté. Ces critères de souffte fonctionnets sont été décrits essentiellement en pédiatrie. On peut probabtement par extension les utitiser chez t'adutte jeune. Dans un travail en anesthésiologie, [a présence d'un souffte méconnu chez un patient âgé de moins de 40 ans sans histoire ou symptôme cardiotogique n'était jamais associée à une pathotogie vatvulaire. Ces critères ne sont pas pertinents après 40 ans car [a présence d'un souffte y est associée à une cardiopathie dans 70 % des cas. Cas particutiers Détection de cardiopathie chez le sportif L'échocardiographie n'est pas systématique mais ta présence de certaines anomaties impose ['échographie : ctick méso ou tétésystotique, 82 anormal (non dédoubté ou trop espacé ou avec dédoubtement fixe de [a respiration) souffle systotique > 2/6, de même qu'une histoire famitiate de mort subite I'existence de syncopes ou d'argument ctinique pour une maladie de Marfan ou une HTA ou des modifications ECG - Cette prise en charge stricte a permis de réduire l'incidence de [a mort subite pendant [a pratique du sport. Souffte cardiaque et anesthésie L'échographie cardiaque est nécessaire en cas de souffte après 40 ans. Certaines cardiopathies imposent une antibiothérapie prophylactique et doivent donc être recherchées en prévention de ['endocardite. Les recommandations de t'ACC-AHA déterminent tes indications de ctasse I d'antibioprophytaxie : - prothèse valvutaire - antécédentd'endocardite - cardiopathie congénitate cyanogène - bicuspide aortique - vatvutopathie acquise en particutier post RAA - antécédent de ptastie valvulaire - cardiopathiehypertrophiqueobstructive - prolapsus vatvulaire mitrate avec souffte de régurgitation et/ou épaississement valvulaire en échographie. i[ n'y a pas d'indication d'antibioprophytaxie en cas de : ClA, ostium secundum ClA, CIV canal artériet réparé depuis ptus de 6 mois Souffle fonctionne, y compris tié à une sclérose vatvutaire aortique sans sténose (Vmax < 2 m/s) lM, lT physiologiques. Par contre, - Les patients présentant un protapsus mitral sans fuite ni épaississement vatvulaire ont un risque difficite à préciser et l'antibiothérapie est laissée au choix du médecin. Cependant, de très nombreux patients signatent un souffle cardiaque ne sont en fait pas à risque d'endocardite et ne justifient pas de traitement antibiotique préventif. En pratique : Les indications de l'échocardiographie sont larges, en particulier dans ['évatuation d'un souffle systolique. Cependant, est inutile de faire cet examen en cas de souffte fonctionne[. i[ En cas de doute, (souffle et grossesse, souffte et anémie par exempte)une évatuation attentive du dossier est nécessaire mais conduit la ptupart du temps à pratiquer ['échocardiographie qui est un examen fiabte et non invasif. ll - conduite pratique de t'examen Devant une suspicion de souffte systolique pathologique, l'examen doit comporter deux étapes : en premier [ieu, un screening méticuteux des différentes causes de souffle à t'issue duquel un diagnostic pourra être posé ta deuxième étape, que nous ne détaitlerons pas ici, évalue ta sévérité et [a totérance de [a pathotogie détectée. - La démarche diagnostique consiste en : - l'analyse des 4 vatves, de [a chambre de chasse du VG ta recherche de cardiopathie congénitate Cette démarche utilise largement le Doppter couleur qui reste détection et de précision des flux anormaux. [e meitleur outil de Fuite mitrale : flux qui s'éloigne de la valve mitrale, rapide holosystolique, donc débutant dès ta fermeture de [a valve mitrale et s'interrompant à son ouverture. L'échocardiographie répond à ta tripte question : confirmation du diagnostic mécanisme : ditatation de l'anneau, perforation, prolapsus d'un feuiltet, restriction d'1 ou 2 feuitlets (ctassification de Carpentier) volume de la fuite, extension en Doppter couleur, PISA, flux veineux putmonaire, rapport des débits mitrale/aortique ou des VTl retentissement. - Dans le cadre d'une prothèse mitrate, les fuites intraprothétiques physiologiques n'entraînent pas de souffle. Les fuites périprothétiques peuvent être mises en évidence même en ETT en éloignant t'axe du tir Doppter de I'axe de ta prothèse; ceci est particulièrement réatisabte par voies parasternates. Fuite tricuspide : il s'agit égatement d'une régurgitation d'une vatve auricutoventriculaire avec les mêmes critères temporets que pour ta valve mitrale ; ta vitesse du ftux est plus basse. La quantification est moins précise, reposant sur I'extension du ftux en Doppter couteur dans ['OD et [e recueit d'un flux régurgitant systotique des les veines sus-hépatiques. STENOSE AORTTQUE Cet examen doit être très rigoureux par rapport à certains points sur lesquels i[ faut insister : pour [e recueil des vitesses maximales, i[ faut se méfier d'une surestimation et d' une sous-estimation. à ta difficutté fréquente d'aligner le faisceau Doppler avec [a direction du jet. Cet atignement doit toujours être vérifié en Doppl,er couteur quand on utitise [a voie apicale. Au moindre doute, et pour certains systématiquement, l'examen par voie apicale avec une sonde couptée Doppter-imagerie doit être comptété par une étude avec la sonde * pedof . par voie suprasternate et surtout parasternate droite. Pour de très nombreux patients, particutier âgés, [a voie parasternale droite est cette qui permet le meitleur alignement du faisceau Doppter et du ftux. Les causes de sous-estimations sont bien connues, tiées Les causes de surestimation sont moins bien connues et tout aussi dangereuses pour les patients : pourquoi faire opérer un RAC non serré ? Pour éviter ce risque, il est conseitté de moyenner 3 à 5 ftux lorsque te signal s'est stabitisé, afin d'éviter de donner une trop grande signification aux flux inspiratoires contemporains d'une étévation transitoire du débit par élévation du retour veineux. (Ce moyennage sera égatement réatisé pour [a mesure du ftux sous-aortique). La deuxième cause d'erreur technotogique est [iée, chez certains patients, à la présence de signaux parasites qui donnent un aspect chevelu à l'enveloppe spectrale; cet aspect ne doit pas être interprété comme tié à des vitesses étevées. Enfin, on a insisté it y a quetques années sur de possibtes cas de chute de pression en aval de [a sténose qui maiorent artificiettement les gradients. Ces phénomènes appetés - restitution des pressions . Soflt cependant rares, modestes, de t'ordre de 10 mmHg et ne se rencontrent que pour des prothèses aortiques associées à une aorte ascendante étroite, de diamètre < 30 mm. La mesure du flux sous-aortique obéit aux mêmes règles de multiptication des mesures. Les difficuttés rencontrées sont rarement tiées à la direction du jet. L'examen doit rechercher te flux liminaire [e ptus proche possible de la valve aortique au niveau de t'anneau aortique. On a intérêt à diminuer au minimum ta taitte de [a porte Doppter putsé pour ne pas y intégrer à tort un signal valvutaire. La mesure de la chambre de chasse droite être effectuée en parasternal avec zoom en réatisant égatement un moyennage sur 3 à 5 mesures. rNsuFFlsANcE AORTTQUE ll peut arriver que le souffte systotique soit prédominant sur te souffte diastotique d'lA ; it s'agit ators d'un souffle de débit sans ou avec peu de sténose ajoutée. L'échocardiographie redressera alors facilement [e diagnostic. SOUFFLE SUR LA VOIE PULMONAIRE Ctiniquement, [e diagnostic de souffle tié à une sténose putmonaire est rarement porté. Dans un examen pour bilan de souffle, i[ est indispensabte d'explorer cette voie. Par voie parasternate petit axe, les zones d'intérêt sont : - t'infundibutum putmonaire très antérieur au contact de [a sonde. l[ est quasi impossible en ETT de s'atigner sur cette région, mais on peut très bien visuatiser un chenal étroit à ce niveau associé à un flux . atiasé . qui prouve la sténose. Ces situations sont rares, te plus souvent i[ s'agit de tétratogies de Fattot, y compris - réparées. La valve putmonaire : les sténoses vatvutaires pulmonaires sont fréquentes faisant ou non partie d'une cardiopathie congénitale complexes. Le gradient sera aisément mesuré en Doppter continu en s'atignant sur le tronc de t'artère putmonaire. Cette vatve peut être anormate mais responsable d'un souffte par hyperdébit en cas de communication G-D (C|A-RVPA). Dans ces cas, la valve est normate, [a vitesse du flux est un peu accélérée, pas ou peu aliasée en Doppler couteur. l[ faut ators rechercher un shunt si tes cavités cardiaques droites sont dilatées, c'est-à-dire mesurer te débit putmonaire et te rapport débits QP/QS, puis analyser [e septum interauriculaire (ta persistance d'un canal artériel est beaucoup plus rare et se manifeste ctiniquement par un souffte continu systolodiastotique). Le Doppler couleur peut également permettre de diagnostiquer des sténoses sur [e tronc de I'AP ou sur une branche. Pour toutes ces sténoses sur [a voie putmonaire, i[ est prudent de mesurer [a vitesse de [']TT qui permet de connaître les pressions dans [e VD et qui doit donc être en rapport avec [a vitesse du ftux de sténose sur [a voie d'éjection. ctv Ette doit également être recherchée dans [e cadre de [a détection d'une cardiopathie congénital€ €n . screenant [e septum par voie apicale mais aussi parasternale gauche. Les CIV les ptus fréquentes dont de nombreuses matadies de Roger, sont des CIV périmembraneuses que ['on visuatise très proche de t'anneau aortique par voie parasternate gauche. . Cardiomyopathie hypertrophique avec obstacle intra VG Ette est marquée par un ftux caractéristique dynamique avec accélération tél.ésystotique. La méthodotogie pour mesurer ces flux doit égatement être attentive, [e risque étant de sur estimer grandement un obstacle en interprétant une lM comme un flux intra VG. Ce risque est d'autant plus réel que [a pression dans [e VG augmentant en tété systote, le flux d'lM peut avoir également un aspect * dynamique '. Pour caractériser ces deux flux, i[ est nécessaire de ne pas se contenter du Doppter continu, de travailter avec [a sonde couptée, imagerie doppler et en utitisant [e mode putsé (HPRF) et, si possibte, d'enregistrer tes deux ftux lM et intra VG, ce qui enlèvera toute suspicion à [a mesure. En pratique: La conduite d'un examen Doppler devant un souffle n'est pas nécessairement long mais chaque zone susceptibte d'induire ce souffle doit être vérifiée en privitégiant d'abord te Doppter couteur.
