pqrst 6

CONF D4
PQRST 6
Enoncé
Mr F, 42 ans vient vous voir en consultation de cardiologie pour un souffle découvert par son
médecin du travail. Il n’a jamais eu de rhumatisme articulaire aigu, ni de symptômes
évocateurs d’endocardite d’Osler.
Il se plaint depuis plusieurs semaines de palpitations et présente une dyspnée survenant pour
des efforts importants que vous classez stade II de la NYHA.
Il n’a pas d’autres antécédents. Il n’a aucun facteur de risque cardiovasculaire.
Examen clinique : poids 65 Kgs, taille 173cm, TA 165/53, T° 37°C. Le choc de pointe est
dévié dans le 6ème espace intercostal sur la ligne axillaire antérieure. L’auscultation cardiaque
note un rythme régulier, un souffle diastolique 4/6 de la base à la pointe maximal au bord
gauche du sternum, un souffle mésosystolique 2/6 aux mêmes foyers, un click
protosystolique, un B4 et un roulement présystolique à la pointe.
Tous les pouls sont palpés, huperpulsatiles. Il existe un double souffle crural et un pouls
capillaire.
La radiographie de thorax montre une cardiomégalie et une dilatation de l’aorte ascendante
sur le profil.
Question N°1
Quelle est la valvulopathie de ce patient ? Argumentez.
Question N°2
Quelle est l’étiologie la plus probable ? Pourquoi ?
Question N°3
Quel est le mécanisme physiopathologique du roulement présystolique ?
Question N°4
Quel examen non invasif permet-il de confirmer ce diagnostic ? Qu’en attendez-vous ?
Question N°5
Cet examen montre notamment un ventricule gauche dilaté. Un traitement chirurgical
est décidé. Expliquez les modalités pratiques.
Question N°6
Une valve de type Saint Jude est mise en place. A quelle famille appartient-elle ?
Quelles sont les complications de ce type de valve ?
Question N°7
L’opération se passe sans problèmes. A J2 post-opératoire, le patient est extubé.
L’infirmière vous appelle car le patient se dégrade : la PA chute à 70/40, le pouls est à
140/minutes avec un pouls paradoxal, le patient est pâle et oligurique, il existe une
turgescence jugulaire importante. Les bruits du cœur sont assourdis.
Quel est votre diagnostic ? Quel en est le traitement ? Expliquez le mécanisme du pouls
paradoxal.
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CONF D4
Question N°8
Le traitement a été efficace. A J6 post-opératoire, on vous appelle car le patient présente
une thrombopénie à 55000/mm3. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question N°9
Expliquez succinctement la physiopathologie de cette affection.
Quels examens biologiques faites-vous pour confirmer le diagnostic ?
Question N°10
Quel est votre traitement ?
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Question N°1
Quelle est la valvulopathie de ce patient ? Argumentez.
Q1/
Insuffisance aortique
 Choc en dôme de Bard
 Souffle diastolique maximal au bord gauche du sternum
 Souffle doux et aspiratif, débutant au B2 sans intervalle libre à maximum
protodiastolique, allant décreschendo et se terminant avant B1
 Souffle systolique éjectionnel d’accompagnement traduisant un
rétrécissement aortique fonctionnel par augmentation du VES
 click protosystolique signant le caractère pathologique de la valve
 Signes périphériques : élargissement de la différentielle
 Hyperpulsatilité + double souffle crural de Durozier +/- pouls capillaire
 Cardiomégalie et dilatation de l’aorte (HVG diastolique + VG dilaté)
11 points
4
1
1
1
1
1
1
1
Question N°2
Quelle est l’étiologie la plus probable ? Pourquoi ?
Q2/
Bicuspidie congénitale
 Absence de RAA, d’endocardite, de Marfan
 Homme jeune
Une insuffisance aortique chez un jeune est soit un Marfan, soit une bicuspidie
6 points
2
1+1+1
1
Question N°3
Quel est le mécanisme physiopathologique du roulement présystolique ?
Q3/
Roulement de Flint (réalisant un RM fonctionnel)
 Fermeture partielle de la grande valve mitrale
 Due à la régurgitation aortique
4 points
2
2
Question N°4
Quel examen non invasif permet-il de confirmer ce diagnostic ? Qu’en attendez-vous ?
Q4/
Echographie TM-BD trans-thoracique couplée au Doppler
 Signes indirects d’IA : fluttering de la grande valve mitrale
 Mécanisme de la fuite
 Taille de l’anneau et de l’aorte ascendante
 Retentissement sur le VG (taille, dilatation, cinétique)
 Mesure de la fraction régurgitée au Doppler
 Lésions associées
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10 points
4
1
1
1
1
1
1
CONF D4
Question N°5
Cet examen montre notamment un ventricule gauche dilaté. Un traitement chirurgical
est décidé. Expliquez les modalités pratiques.
Q5/
Intervention de Bentall
 Remplacement valvulaire aortique par prothèse mécanique
 Remplacement de l’aorte ascendante
 Réimplantation des coronaires
Traitement AVK à vie
Prévention d’Osler
8 points
3
2
2
1
NC
NC
Question N°6
Une valve de type Saint Jude est mise en place. A quelle famille appartient-elle ?
Quelles sont les complications de ce type de valve ?
Q6/
Valve mécanique à double ailette
Complications thrombo-emboliques
Les plus fréquentes, surtout la 1ère année. Prothèse mitrale>aortique
 Embolie systémique
 Thrombose de prothèse
 Dysfonction de prothèse
Désinsertions de prothèse
5% des cas. 1ers mois post-opératoires.
Spontanée ou lâchage de suture ou endocardite
Complications infectieuses = endocardite
 Précoces, inoculation per-opératoire, Staphylocoque méthi-R,
symptomatologie aiguë, mortalité 60%
 Tardives, >M2 post-opératoire, Staphylocoque 1/2 cas, meilleur pronostic
Complications de l’anticoagulation
Hémolyse physiologique
15 points
3
2
2
2
2
2
2
NC
Question N°7
L’opération se passe sans problèmes. A J2 post-opératoire, le patient est extubé.
L’infirmière vous appelle car le patient se dégrade : la PA chute à 70/40, le pouls est à
140/minutes avec un pouls paradoxal, le patient est pâle et oligurique, il existe une
turgescence jugulaire importante. Les bruits du cœur sont assourdis.
Quel est votre diagnostic ? Quel en est le traitement ? Expliquez le mécanisme du pouls
paradoxal.
Q7/
Tamponnade péricardique par hémopéricarde
 Chirurgie en urgence (oubli=o au dossier)
 Evacuation de l’hémopéricarde
 Drainage (oubli=0)
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13 points
2+2
2
1
2
CONF D4
Mécanisme du pouls paradoxal
 Augmentation du retour veineux à l’inspiration
 Déplacement du septum vers le VG
 Diminution du VES
 Diminution de la Pression artérielle
Tout patient qui va mal en post-opératoire d’une chirurgie cardiaque est une
tamponnade jusqu’à preuve du contraire
Pouls paradoxal = diminution de la PAS > 10 mmHg à l’inspiration chez un
patient en ventilation spontanée
1
1
1
1
Question N°8
Le traitement a été efficace. A J6 post-opératoire, on vous appelle car le patient présente
une thrombopénie à 55000/mm3. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Q8/
Thrombopénie à l’héparine de type II
Thrombopénie survenant entre J5 et J15 de traitement par héparine, objectivée
par un taux de plaquettes <100000 ou par une baisse >40% des plaquettes
Touche l’aorte et ses branches, mais thromboses veineuses possibles
10 points
5+5
Question N°9
Expliquez succinctement la physiopathologie de cette affection.
Quels examens biologiques faites-vous pour confirmer le diagnostic ?
Q9/
Fixation d’un Ac IgG au complexe PF4-Héparine
Le complexe IgG-PF4-Héparine se fixe sur les plaquettes
Activation plaquettaire
Libérant des substances pro-coagulantes
Activation du facteur tissulaire
Destruction plaquettaire
Par le système des phagocytes mononucléés
Recherche d’anticorps anti PF4 de type IgG
Association d’un test fonctionnel d’agrégation plaquettaire montrant l’AC dans
le sérum du patient activant les plaquettes en présence d’héparine
Et d’un test immuno-enzymatique type ELISA
16 points
2
1
2
1
1
2
1
2
2
2
Question N°10
Quel est vôtre traitement ?
Q10/
Arrêt immédiat de l’héparine (oubli=0 au dossier)
Traitement par danaparoïde sodique ou Hirudine sans attendre les résultats
 Surveillance des plaquettes (oubli=0) 1 fois par jour jusqu’à la correction
de la numération puis 2 fois par semaine
 Surveillance de la clinique (signes de thrombose artérielle ou veineuse)
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7 points
2
2+1
1
1