souffle cardiaque de l`enfant

ITEM 331
SOUFFLE CARDIAQUE DE L’ENFANT
- Devant un souffle cardiaque chez l’enfant, argumenter principales les hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Zéros 1. Généralités – Physiopathologie :
Epidémiologie - Pathologie fréquente de découverte fortuite - Souffle systolique éjectionnel très fréquent chez le nouveau-né prématuré
- 99% des souffles est fonctionnel
Physiopathologie - Naissance : Suppression brutale de la circulation placentaire Accroissement du débit artériel pulmonaire
Fermeture des shunts d’oxygénation fœtale
Constantes chez
l’enfant
Fréquence
cardiaque
- < 6 mois : 135 bpm
- 1 an : 120 bpm
- 4 ans : 100 bpm
- 14 ans : 85 bpm
Pression
artérielle - < 1 mois : 60 mmHg - 1-10 ans : 70 + 2x âge mmHg
- > 10 ans : > 90 mmHg
Fréquence
respiratoire
- < 1 mois : 30-50/min
- 6 mois : 20-30/min
- 2-12 ans : 16-24/min
- 13-18 ans : 12-25/min
2. Diagnostic positif :
Anamnèse
- Antécédents familiaux : Cardiopathie congénitale
Mort inattendue du nourrisson, mort subite
- Déroulement de la grossesse : Infection virale du 1er trimestre (rubéole)
Intoxication OH et prise de médicaments
- Déroulement de l’accouchement : Prématurité, poids à la naissance,
Complications de l’accouchement
Score d’Apgar, manœuvres de réanimation
- Petite enfance : Antécédents d’angine à répétition : rhumatisme articulaire aigu
Infections broncho-pulmonaires : shunt droit gauche
- Signes fonctionnels : Nourrisson : Cyanose/sueurs à la prise des biberons
Prise de poids insuffisante
Enfant : Dyspnée d’effort
Douleurs thoraciques, palpitations
Malaise, pertes de connaissance
Examen
physique
Général
- Poids, taille, IMC : croissance staturo-pondérale
- Température
- Dysmorphie : Trisomie 21 : Canal atrio-ventriculaire
Tétralogie de Fallot
Syndrome de Turner : Coarctation aortique
Sténose aortique
Williams et Beurer : Sténose aortique
Sténose pulmonaire
Auscultation
- Conditions : Au repos, enfant calme
Auscultation de la fontanelle chez le nourrisson
- Caractéristiques du souffle : Siège, irradiation, temps
Timbre, intensité
- Souffle fonctionnel : Variable selon la position
Temps et en intensité variables
Pas d’altération de l’état général
Jamais diastolique, jamais continu
- Souffle organique : Signes fonctionnels
Signes physiques
Systolique, diastolique, continu
Signes
associés
- Mesure de la pression artérielle avec un brassard adapté
- Cyanose
- Insuffisance cardiaque : Polypnée
Hépatomégalie
Crépitants pulmonaires
- Abolition du pouls fémoral : coarctation de l’aorte
- Palpation du précordium : thrill ou frémissement
- Hépatomégalie : signes d’insuffisance cardiaque
Paraclinique Radiographie thoracique - Cardiomégalie - Infiltrats pulmonaires
ECG - A interpréter en fonction de l’âge
Echo-doppler - Permet le diagnostic positif d’une cardiopathie
- Fonctionnel/
organique
- Très fréquent
-Surtout fonctionnel
- Ne pas rater un
organique
- Ne pas tous les
envoyer chez le
spécialiste
- Terrain : T21 (CAV),
Turner (CAo)
- Clinique : cyanose,
IC, caractéristiques du
souffle, pouls
périphériques ++
- Echographie
cardiaque
Particularités
chez l’enfant :
- Rythme rapide
- Arythmie
respiratoire
fréquente
- Dédoublement du
B2 non pathologique
si variable
- B3 fréquent en
endapexien
- Absence de
corrélation entre
intensité du souffle
et gravité de la
pathologie
- ECG :
o Ondes T
négatives à
droite
o Axe droit
o PR court

3. Souffles organiques :
Shunt gauche -
droit
 HTAP
- Communication interventriculaire
- Communication inter-auriculaire
- Persistance du canal aortique
- Communication atrio-ventriculaire
Shunt droit-gauche
Cyanogène Exclusif - Tétralogie de Fallot
Bidirectionnels - Transposition des gros vaisseaux
Obstacle Gauche - Rétrécissement aortique
- Coarctation de l’aorte
Droit - Rétrécissement pulmonaire
4. Principales cardiopathies congénitales :
Communication
inter-
auriculaire
Clinique - Dilatation du ventricule droit - Souffle systolique éjectionnel pulmonaire lié à l’hyper débit
- Dédoublement du B2 au foyer pulmonaire
- CIA : diagnostic différentiel souffle fonctionnel
ECG - Bloc de branche incomplet droit
Radiographie
thoracique - Cardiomégalie droite - Hypervascularisation pulmonaire
Communication
inter-
ventriculaire
Clinique
- Tolérance dépend de l’importance du shunt
- Frémissement systolique mésocardiaque
- Souffle systolique mésocardiaque irradiant en rayon de roue
- Shunt important : Roulement diastolique
Eclat du B2 si HTAP
ECG - Déviation axiale gauche
- Hypertrophie ventriculaire gauche
Radiographie
thoracique - Cardiomégalie - Hypervascularisation pulmonaire
Persistance du
canal artériel Facteurs favorisant - Prématurité, petit poids de naissance - Hypoxémie à la naissance
Clinique - Souffle continu sous-claviculaire gauche
- Hyperpulsatilité artérielle
Coarctation
aortique
Clinique - Syndrome de Turner - Souffle systolique faible en axillaire gauche
- Pouls fémoraux mal perçus voire abolis
- HTA
Tétralogie de
Fallot
Définition - Association : Communication interventriculaire Sténose pulmonaire
Dextroposition aortique
Hypertrophie ventriculaire droite
Clinique - Cyanose - Dyspnée d’effort, malaises anoxiques
- Souffle systolique latéro-sternal gauche de sténose
pulmonaire
5. Conduite à tenir en fonction de l’orientation :
Souffle
fonctionnel
- Rassurer les parents
- Pas de suivi spécialisé
- Pas de contre-indication à la pratique du sport
- Echographie cardiaque chez le nouveau-né si persistance du souffle
Souffle organique - Avis spécialisé : ECG
Radiographie thoracique
Echographie cardiaque