Étourdissements et syncopes
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ETOURDISSEMENTS SYNCOPES Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne Étourdissements-Syncopes Première étape IDENTIFIER LE SYSTÈME PATHOLOGIQUE Type I: Vertiges (Vestibulaire Périphérique - SNC) Type II: Lipothymie (Cardiovasculaire) Type III: Déséquilibre à la marche (Neuromusculaire) Type IV: Tête légère + symptômes variables (Hyperventilation) TYPE I: VERTIGES DEUXIÈME ÉTAPE DISTINGUER CENTRAL DE PÉRIPHERIQUE Vestibulaire périphérique Système nerveux central Symptômes - Signes: • Diplopie - Dysarthrie • Perte vision deux yeux • Hémiparésie - Ataxie • Hypoesthésie NYSTAGMUS ( CENTRAL OU PÉRIPHÉRIQUE) TYPE I: VERTIGES VESTIBULAIRES PÉRIPHÉRIQUES TROISIÈME ÉTAPE: DISTINGUER LA MALADIE VESTIBULAIRE SPÉCIFIQUE Syndrome Périodicité Autres 0 0 + récidive 0 Tinitus Audition Durée Labyrinthite (N.Vest.) Neuronite récidivante 2 jours - 2 sem 10 min - 20 hrs Ménière 10 min - 20hrs ++ récidive Vertige positionnel < 1 minute +++ récidive position Type I: VERTIGE POSITIONNEL BÉNIN: Manœuvre diagnostique DIX HALLPIKE POSITIF “Objectif ”: confirme le diagnostic “ Subjectif ”: suggère le diagnostic NÉGATIF N’élimine pas le diagnostic ! Histoire de VPB est diagnostique… Manœuvre EPLEY: ex. OREILLE DROITE) (Oreille droite: rotation droite à gauche - Oreille gauche: rotation de gauche à droite a a b a c b b c a Première rotation 90 degrés de TETE (B à C) et deuxième rotation 90 degrés des EPAULES (C à D), en guardant les positions B - C - D durant 1 1/2 minues chacune. TYPE I: Vertige Positionnel Bénin Informer le patient: Jour 1: Garder position verticale - dormir tête élevée Activités normales par la suite Risque récidive: 15% (otolithes libres) SI RÉCIDIVE: Provoquer vertige en décubitus latéral G ou D (Pour identifier l’oreille à traiter) Refaire manoeuvre canal postérieur ( EPLEY ) Canal Horizontal? (manoeuvre spécifique) EPLEY: ECHEC? Mauvais diagnostic Mauvaise oreille Mauvaise position (arthrose cervicale) Changement position trop rapide (<1min) Canal horizontal (autre manœuvre) PERSÉVÉRER! TYPE II: PRÉSYNCOPES (CAUSES SONT IDENTIQUES AUX SYNCOPES CARDIO-VASCULAIRES) MER Mécaniques: sténose aortique - Myxome OG Electriques: brady - tachy - supra ou ventriculaire pause - bloc AV Réflexe: vagal - «cardiaque réflexe» - miction etc. TYPE II: PRÉSYNCOPES DEUXIÈME ÉTAPE “UTILISER TROIS OUTILS CLINIQUES” • Histoire (sens. 95% - spéc. 45%) • Examen physique • ECG Opinion Diagnostique spécifique: 75% des cas Opinion claire: Cœur sain/cœur malade Type II: DEUXIÈME ÉTAPE Histoire Réflexe Cœur sain Cardiaque Cœur malade Antécédents Antécédents – Médicaments Début: Jeune âge Position: Debout Activité: Miction - toux - ect. Stimulus: Douleur - inconfort Symptômes associés : Nausées Vomissements Baillements - Fatigue +++ Début: Âge avancé Position: Couchée Symptômes associés : Douleur rétrosternale Palpitations TYPE II: PRÉSYNCOPES DEUXIÈME ÉTAPE EXAMEN PHYSIQUE • TA couchée - debout: hypotension orthostatique Dimi. TA < 90 mmHg ou diminution TA > 20 mmHg position debout • Massage sinus carotidien • Souffle aortique • Signes d’insuffisance cardiaque: Augmentation jugulaires - râles pulmonaires B3+ - œdème des membres inférieurs TYPE II: PRÉSYNCOPES DEUXIÈME ÉTAPE ELECTROCARDIOGRAME • Bradycardie sinusale (diagnostic si < 40) - Pause sinusale > 3 secondes • Bloc de branche bifasculaire • Bloc AV 2e degré Mobitz 1 • QT prolongé (> 500 millisecondes) • WPW • Syndrôme de Brugada • Tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire • Infarctus ancien ou nouveau TYPE II: PRÉSYNCOPES TROISIÈME ÉTAPE ÉVALUATION SPÉCIFIQUE Cœur sain Cœur malade • Monitoring ambulatoire • Massage sinus carotidien • Loop recorder • Monitoring hosp. ambul. • Écho cardiaque - EE • Loop recorder • Test table basculante • Étude électrophysiologique TYPE IV: deuxième étape FAIRE HYPERVENTILER LE PATIENT -Identification spontanée de la cause des symptômes physiques -Reconnaissance du contrôle des symptômes par le contrôle de la respiration -Explication de l’alcalose respiratoire Couper le cercle vicieux VESTIBULAIRE Vertige (Vestibulaire -SNC) SNC (Symptômes - Signes Focaux) EVALUATION INITIALE Présyncope (Cardiovasculaire) Histoire – Examen - ECG DIAGNOSTIC OU CŒUR SAIN-CŒUR MALADE (Réflexe: 70%) (Electrique: 70%) Déséquilibre EXAMEN (neuromusculaire) Neurologique - Locomoteur Tête légère (anxiété) FAIRE HYPERVENTILER VPB Dix Hallpike - Epley Ménière Labyrinthite(neuronite vestibulaire) Neurinome acoustique Vasculaire - Inflammatoire - Tumoral (CT - Résonnance magnétique) EVALUATION SPECIFIQUE Cœur sain Massage sinus ca. Loop recorder Table basculante cœur malade EE - Echo . Loop recorder EPS Reconnaître la cause des symptômes physiques
