LES FRACTURES DE JAMBE Pr. SIALA Adnene Dr BOUGHAMOURA Hatem Service d’orthopédie Hôpital Sahloul Sousse I-INTRODUCTION • Fractures extra-articulaires intéressant les 2 os de la jambe, • Fractures fréquentes surtout 18-40 ans • Augmentation des AVP • Cadre d’un polytraumatisme • Graves : – Complications multiples – Séquelles invalidantes I-INTRODUCTION • Ouverture cutanée :élément capital – Conditionne le traitement immédiat – Influe lourdement le pronostic • Les deux complications le + redoutables : – Le syndrome de loges – L’infection II-MECANISMES DIRECT INDIRECT II- MECANISMES 1- MECANISME DIRECT La fracture se produit au niveau de l’impact • Choc violent: pare choc d’une voiture heurtant un piéton ou un motocycliste • Ecrasement: par la roue d’une voiture ou par une masse pesante II- MECANISMES : 2- MECANISME INDIRECT • La fracture se produit à distance de l’impact • Torsion brusque, cheville bloquée • Fr Spiroide, fermée Flexion: pied immobilisé et corps du sujet projeté en avant, arrière ou latéralement Trait oblique III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1-LESIONS OSSEUSES A- Trait de fracture B- Siège de la fracture C- Déplacement fracturaire 2-LESIONS DES PARTIES MOLLES A- Lésions cutanées B- Lésions musculo-périostées C- Lésions artérielles D- Lésions nerveuses 1- lésions osseuses : A)Selon le trait : i- Simple : a- FRACTURE TRANSVERSALE • Fait suite à un mécanisme • direct par flexion, parfois mécanisme indirect Siège stt en médio diaphysaire 1- lésions osseuses : A)Selon le trait : i- Simple : b- FRACTURE OBLIQUE COURTE • Fait suite à un mécanisme • direct par flexion, parfois mécanisme indirect Siège stt en médio diaphysaire 1- lésions osseuses A)Selon le trait : i- Simple : c-FRACTURES SPIROIDES ET OBLIQUES LONGUE • mécanisme indirect par torsion, • Siège tibia inférieur, fibula supérieur 1- lésions osseuses : A)Selon le trait : ii- Complexe: A-FRACTURES SPIROIDES AVEC 3 eme FRAGMENT PAR TORSION • mécanisme indirect par torsion, energie plus importante • 3e fragment volumineux • Déplacement faible • Ouverture rare • Garde ses attaches périostées élément de stabilité 1- lésions osseuses : A)Selon le trait : ii- Complexe: B-FRACTURES OBLIQUES AVEC 3 eme FRAGMENT PAR FLEXION • mécanisme indirect en flexion, • 3e fragment de petite taille Risque de dévascularisation • Déplacées • Ouvertes • instables 1- lésions osseuses : A)Selon le trait : ii- Complexe: C-FRACTURES COMMUNITIVES • Au moins 4 fragments • Communition étendue sur toute la circonférence osseuse et sur un segment de hauteur +/- importante • Instabilité+++: les plus instables • Vascularisation menacée • Risque de télescopage et de raccourcissement. 1- lésions osseuses : A)Selon le trait : ii- Complexe: C-FRACTURES BI OU PLURIFOCALES • Isolent un segment cylindrique intermédiaire sur le tibia de vascularisation précaire • Traumatisme direct et violent • Déplacement important • instables • Durée de consolidation plus longue • pseudarthrose Complexe: plurifocale 1- lésions osseuses : B)Selon le siège : i- Métaphysaire supérieure 1- lésions osseuses : B)Selon le siège : i- Métaphysaire supérieure • Zone bien vascularisée • Bonne consolidation • Risque de compression vasculaire Gangrène Watson-Jons 1- lésions osseuses : B)Selon le siège : ii- Metaphysaire inférieure • Problèmes cutanés • • • fréquents: ouverture, contusion Difficulté de stabilisation Consolidation plus lente Risque de pseudarthrose 1- lésions osseuses : B)Selon le siège : iii- Diaphysaire : 1- lésions osseuses : C)Selon le déplacement: Déplacement dans les deux plans Baionnette sagittal et frontal Angulation Chevauchement Décalage III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1-LESIONS OSSEUSES A- Trait de fracture B- Siège de la fracture C- Déplacement fracturaire 2-LESIONS DES PARTIES MOLLES A- Lésions cutanées B- Lésions musculo-périostées C- Lésions artérielles D- Lésions nerveuses III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1-LESIONS CUTANEES FRACTURE OUVERTE : fracture dont le foyer communique avec l’extérieur par une plaie • Risque infectieux +++ • Retard de consolidation • Pseudarthrose Fréquentes : la face interne de la jambe est située immédiatement sous la peau III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1-LESIONS CUTANEES Fractures ouvertes de dedans en dehors • La peau est embrochée par un fragment osseux • Traumatisme indirect, trait simple • Plaie peu souillée • Risque infectieux faible III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1-LESIONS CUTANEES Fractures ouvertes de dehors en dedans • Choc direct / projectile / écrasement • Plaie large et souillée • Apport de germes de l’extérieur vers le foyer de fracture • Risque infectieux majeur III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1-LESIONS CUTANEES Classification de Cauchoix-Duparc Type I • plaie punctiforme ou linéaire simple, sans contusion, sans decollement. • Suture facile et sans tension après parage III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1-LESIONS CUTANEES Classification de Cauchoix-Duparc Type II • Risque de nécrose secondaire en regard du foyer • Plaie punctiforme ou linéaire à berges contuses ou ecchymotiques, Plaies multiples délimitant des lambeaux de vitalité douteuse, Plaie suturée sous tension, plaie avec décollement III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1-LESIONS CUTANEES Classification de Cauchoix-Duparc Type III • Perte de substance cutanée pré tibiale non suturable en regard ou à proximité du foyer de fracture III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 2- LESIONS MUSCULO-PERIOSTEES • Modérées: contusion musculaire • Sévères: broiement, dilacération • Ischémie osseuse • Ischémie cutanée III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 3- LESIONS ARTERIELLES • Rares mais graves – Dilacération avec hémorragie de la paroi – rupture – Lésion intimale avec hématome – Simple compression :dans les fractures à grand déplacement la réduction fait disparaître la symptomatologie III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 3- LESIONS ARTERIELLES • Diagnostic – Refroidissement du pied – Abolition du pouls sous jacent • Doppler • Artériographie III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE 4- LESIONS NERVEUSES • Rares mais graves • Par – – – – Compression Contusion Étirement Rupture • Nerf tibial postérieur sciatique poplité externe+++ CLINIQUE Fracture fermée isolée déplacée des 2 os de la jambe chez un adulte jeune diagnostic souvent évident: Circonstances (AVP, écrasement par objet lourd…) Impotence fonctionnelle totale Déformation (pied en rotation externe, angulation, raccourcissement du membre) IV- ETUDE CLINIQUE 1- INTERROGATOIRE • Le mécanisme du traumatisme, direct ou • • • • indirect, La cinétique du traumatisme ; Insiste sur la notion de traumatisme appuyé; La topographie des douleurs ; Les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient et les traitements en cours ; L'heure du dernier repas. IV- ETUDE CLINIQUE 2- EXAMEN CLINIQUE • INSPECTION : Elle suffit souvent pour affirmer: – le siège de la fracture ; – le type – l'importance du déplacement – Analyse l’état cutanée – Apprécie les troubles trophiques IV- ETUDE CLINIQUE 2- EXAMEN CLINIQUE • PALPATION: Après alignement global du membre par traction douce – Pouls périphériques – Sensibilité et motricité des orteils et de la cheville – Tension des loges musculaires antéro-externe et postérieures IV- ETUDE CLINIQUE 2- EXAMEN CLINIQUE • RECHERCHE DES LÉSIONS ASSOCIÉES – Traumatisme crânien, thoracique ou abdominal – Traumatisme du rachis – Fracture du fémur homolatéral – Fracture de la jambe controlatérale – Fracture du bassin – Etat de choc V- BILAN RADIOLOGIQUE • Indispensable : – Confirme le diagnostic de fracture – Précise le type du trait, son siège et le déplacement – Face et profil en entier prenant genou et cheville – Bonne qualité VI- EVOLUTION • Favorable : – Le plus souvent – Consolidation en 3 mois VI- EVOLUTION 1- Complications Immédiates Rechercher des complications immédiates • Peau et parties molles • Vasculaires • Nerveuses VII- EVOLUTION 1- Complications Immédiates a- Peau et parties molles • Rechercher une plaie même punctiforme • Rechercher des phlyctènes: • Rechercher des plages de contusion ou de décollement cutané • Apprécier l’importance de la souillure de la plaie VII- EVOLUTION 1- Complications Immédiates b- Vasculaires • Dépister les signes d’ischemie – Douleur – Pâleur ou froideur – Paresthésie ou anesthésie pied – Absence des pouls distaux ) echo doppler ou arterio du MI Artère tibiale antérieure VII- EVOLUTION 1- Complications Immédiates c- Nerveuses • Demander au patient de mobiliser les orteils • Apprécier la sensibilité du pied Si fracture de la tête ou du col du péroné Bien apprécier l’état du SPE (Flexion dorsale des orteils et du pied, sensibilité de la face dorsale du pied) VII- EVOLUTION 2- Complications Secondaires a- Thrombo-emboliques • Fréquentes • Expose au risque d’embolie pulmonaire • Prévention systématique par HBPM EMBOLIE GRAISSEUSE VII- EVOLUTION 2- Complications Secondaires b- Syndrome de loges • Augmentation de pression dans les loges inextensibles de la jambe • Cause: œdème, hématome, plâtre serré VII- EVOLUTION 2- Complications Secondaires b- Syndrome de loges • Signes: – Anesthésie ou hypoesthésie du pied, – douleur de la jambe à type de tension, mollet tendu, – paralysie, parésie. – Pouls présent, – membre chaud VII- EVOLUTION 2- Complications Secondaires b- Syndrome de loges • Y penser même après fracture ouverte! • CAT (URGENCE!!): enlever plâtre ou pansement compressif, Aponévrotomies URGENCE VII- EVOLUTION 2- Complications Secondaires c- Cutanées • Risque de mettre l’os à nu • Due à l’importance du traumatisme initial (contusion, décollement) ou à une chirurgie agressive VII- EVOLUTION 2- Complications Secondaires d- Infection • Problème le plus grave • Se voit – après fracture ouverte +++ – fermée traitée chirurgicalement ++ • Etat local: inflammation, suppuration, nécrose • Etat général: fièvre ou subfébrile VII- EVOLUTION 2- Complications Secondaires e- Déplacement secondaire • Apanage des fractures instables (oblique longue, bifocale, comminutive) traitées orthopédiquement • Prévenir par un plâtre bien moulé et surveillance RX VII- EVOLUTION 3- Complications Tardives a- Retard de Consolidation Durée moyenne: 3 mois Peut consolider sans changement du moyen thérapeutique Pas de consolidation sans changement du moyen thérapeutique Entre 3 et 6 mois > 6 mois retard de consolidation Pseudarthrose (s’accompagne de signes RX) VII- EVOLUTION 3- Complications Tardives b- Pseudarthrose • Absence définitive de consolidation osseuse • aboutissant classiquement à la création d’une neo-articulation Favorisée par une mauvaise immobilisation du foyer, ou par une dévascularisation du foyer de fracture VII- EVOLUTION 3- Complications Tardives b- Pseudarthrose • Clinique: persistance des douleurs et d’une • • mobilité RX: persistance du trait de fracture 2 types: hypertrophique (en patte d’éléphant) atrophique (en sablier) VII- EVOLUTION 3- Complications Tardives c- Cal Vicieux • Consolidation en mauvaise position • Conséquence d’une réduction insuffisante ou d’un déplacement secondaire négligé. VII- EVOLUTION 3- Complications Tardives c- Cal Vicieux • Limites de la tolérance – 10° en Varus – 15° en Valgus – 10° de RI – 15°de RE – 10° en Sagittal – 2 cm de raccourcissement VII- EVOLUTION 3- Complications Tardives d- Infection • Infection osseuse chronique évoluant au niveau d’un foyer de fracture consolidé • Fistules (écoulement purulent) • Traitement: chirurgical (excision de l’os infecté et greffe osseuse) de l’os consolidé : ostéite ) Infection de l’os non solide : pseudarthrose septique ) Infection VII- EVOLUTION 3- Complications Tardives e- Raideur Articulaire • Surtout après Plâtre • Prévention par – mobilisation précoce – rééducation VI- FORMES CLINIQUES • • • • • • Fr. ouvertes : Fr. isolée du tibia : peu fréquente, Fr. isolée du fibula : Fr. de l’enfant Fr. de fatigue : sur os normal Fr. pathologique: sur os pathologique tumoral ou infectieux VI- FORMES CLINIQUES Fr. isolée du tibia : • Risque de déplacement • • secondaire Risque de pseudarthrose Risque de cal vicieux en varus VI- FORMES CLINIQUES Fr. de l’enfant • Fréquence des fracture en bois vert • Consolidation plus rapide que chez l’adulte • Traitement essentiellement orthopédique VII- TRAITEMENT 1- Fractures Fermées • OBJECTIFS : – Obtenir dans les délais les plus courts la consolidation du foyer de fracture – Restaurer des axes normaux – Prévenir les troubles trophiques – Réduire au maximum l’incapacité du travail – Réduire les séquelles fonctionnelles VIII- TRAITEMENT 1- Fractures Fermées • MOYENS: Orthopédique : plâtre cruro-pédieux VIII- TRAITEMENT 1- Fractures Fermées • MOYENS: •synthèse solide et stable •mobilisation immédiate •une mise en charge précoce Ostéosynthèse interne : Clou centromédullaire VIII- TRAITEMENT 1- Fractures Fermées • MOYENS: Ostéosynthèse interne : plaque VIII- TRAITEMENT 1- Fractures Fermées • MOYENS: Le Fixateur Externe VIII- TRAITEMENT 1- Fractures Fermées • INDICATIONS: – Age – Siège de la fracture – Type de la fracture – Ouverture cutanée – Complications immédiates (vasculaires) – Polytraumatisé : lésions associées VIII- TRAITEMENT 1- Fractures Fermées • INDICATIONS: – ECM : – La plaque Vissée : en cas de CI à ECM ou Fr. des extrémités – Le fixateur externe : fracas diaphysaire ou contusion cutanée importante – Orthopédique : Fr. non déplacée, terrain particulier VIII- TRAITEMENT 2- Fractures Ouvertes • OBJECTIFS: 1. Stabiliser le foyer de fracture 2. Traiter les lésions cutanées 3. Lutter contre l’infection : parage – ATB 4. Prévention ant-titanique 5. Prévention anti-thromboembolique URGENCE MEDICO CHIRURGICALE VIII- TRAITEMENT 2- Fractures Ouvertes Prise en charge aux urgences • Pansement stérile • Attelle CP • Bilan RX de qualité (hors attelle) • ANTIBIOTIQUES IV anti staph et anti • • anaèrobies, forte dose, prolongée Vaccin antitétanique +/- SAT Laisser à jeun VIII- TRAITEMENT 2- Fractures Ouvertes Prise en charge au bloc opératoire • Délai < 6h +++ • PARAGE DE LA PLAIE • IMMOBILISER LA FRACTURE • Geste de couverture cutanée VIII- TRAITEMENT 2- Fractures Ouvertes PARAGE • Excision de tout les tissus nécrosés ou susceptibles de l’être (peau, muscle, périoste, tendons, débris osseux) • Lavage abondant VIII- TRAITEMENT 2- Fractures Ouvertes IMMOBILISATION DE LA FRACTURE • FIXATEUR EXTERNE • ECM si Cauchoix I CONCLUSION • Fréquentes • Graves : complications multiples séquelles invalidantes • Ouverture cutanée : elt majeur de pronostic • Syndrome des loges – infection : complications redoutable • Plâtre,………………………….----> Amputation