L`insuffisance cardiaque - Facultés de Médecine et de Pharmacie de

GUIDETTI Renaud
UJF Pharmacie – 2015
L’insuffisance cardiaque
I - Présentation du patient :
- Homme de 70 ans, marié, vivant en maison avec sa femme. (Prévoit d’aller vivre avec sa
femme en appartement en centre-ville : moins d’espace à entretenir, et plus proche des
commodités).
- Patient à la retraite, autonome, fait de 1h00 à 1h30 de marche quotidienne.
-
Allergie connue : Pollen, Poussière, Acarien... se manifestant par des démangeaisons et des
rougeurs au niveau de la peau, et des yeux larmoyants.
-
Alcool : 1 verre occasionnellement depuis 6 ans.
Tabac : A beaucoup fumé. Plusieurs arrêts aux alentours des opérations lourdes avec reprise
quelques années plus tard à chaque fois.
Actuellement, sevrage tabagique depuis 1 an.
II – Antécédents :
- Insuffisance cardiaque de stade 3 selon la classification NYHA (FEVG à 55%)
- Œdème Aiguë du Poumon (Avril 2014 et Juin 2014)
- Chirurgie de pontage coronaire (2005)
- BPCO
- Varice œsophagienne
- Cirrhose d’étiologie éthylique
- Hypertension
- Diabète traité par Januvia seul (CI à la metformine : IC, insuffisance hépato cellulaire due à la
cirrhose)
- Hypercholestérolémie
III – Histoire du patient :
 Avant 2005 :
o BPCO « depuis très longtemps » aux dires du patient, qui s’est aggravé au fur et à
mesure des années à cause de son tabagisme actif (jusqu’à 2 paquets par jour).
o Pas d’Hypertension Artérielle Pulmonaire.
 2005 :
o Examen cardiaque. Arrêt cardiaque du patient lors de la coronarographie, pontage
coronaire en urgence et réanimation.
 2009 :
o Opération de la carotide.
o Troubles du sommeil et abus de tabac, d’alcool et de Stilnox à cette période.
o Ces abus l’amène à une cirrhose. Arrêt temporaire du tabac (3ans), et consommation
raisonnable d’alcool à partir de cette date (1 verre d’alcool occasionnellement).
 Avril 2014 :
o Œdème pulmonaire.
o L’échographie retrouve une valve aortique tricuspide, très fibrosée avec des
calcifications.
o Discussion pour une opération de la valve aortique
 Juin 2014 :
o Second œdème pulmonaire
 Début février 2015 :
o Hospitalisation pour rétrécissement valvulaire aortique.
o Opération : pose d’une bioprothèse de la valve aortique par TAVI.
 A ce jour :
o Le patient se sent bien.
o Pas de symptôme de l’insuffisance cardiaque.
o Bon souffle, marche 1h00 à 1h30 par jour sans problème.
o Pas de fatigue, pas d’anxiété, pas de difficultés à dormir.
ORDONNANCES ACTUELLES :
 CARDENSIEL 1,25mg (Bisoprolol)
1 matin et 1 soir
 KARDEGIC 75mg (Acide acétylsalicylique)
1 midi
 LASILIX FAIBLE 20mg (Furosemide)
1 matin
 Perindopril 4mg
1 matin et 1 soir
 TAHOR 20mg (Atorvastatine)
1 soir
 JANUVIA 100mg (Sitagliptine)
1 matin
 SPIRIVA 18 microg (Tiotropium)
1 gélule à inhaler le matin
 ONBREZ BREEZHALER 150 microg (Indacatérol)
1 gélule à inhaler le matin
 EUPANTOL 40mg (Pantoprazole)
1 soir
 DIFFU-K 600mg (Chlorure de potassium)
1 matin, 1 midi et 1 soir
 TARDYFERON 80mg (Sulfate de fer)
1 matin
 SERESTA 10mg (Oxazépam)
1 au coucher
 Vitamine B1 B6
1 matin, 1 midi et 1 soir
 NICOBION 500mg (Vitamine pp)
1 matin et 1 midi
Rmq. Ordonnance d’un médecin
pneumologue, valide juridiquement.
IV - Analyse de l’ordonnance :
Traitement
Classe pharmaco Indication
CARDENSIEL 1,25mg
(Bisoprolol)
Bêtabloquant cardio-sélectif
1 matin et 1 soir
Ttt de l’insuffisance
cardiaque chronique stable
Effets indésirables
Bradycardie, Aggravation de
l’insuffisance cardiaque,
Vertiges, Troubles digestifs,
Bronchospasme (peu fréquent),
Hypotension, Asthénie…
Remarques
Surveillance régulière (fréquence
cardiaque, tension artérielle et
symptômes d’aggravation de l’IC),
en particulier lors de l’initiation
ou l’arrêt du traitement par
bisoprolol.
Posologie augmentée ou
diminuée progressivement.
KARDEGIC 75mg
(Acide acétylsalicylique)
1 midi
Antiagrégant plaquettaire
Prévention secondaire des
accidents cardiovasculaire.
Diurétique de l’anse
LASILIX FAIBLE 20mg
(Furosemide)
1 matin
Perindopril 4mg
1 matin et 1 soir
TAHOR 20mg
(Atorvastatine)
1 soir
JANUVIA 100mg
(Sitagliptine)
1 matin
Ttt de l’œdème d’origine
cardiaque
Et
Ttt de l’hypertension
Inhibiteur de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine
(IEC)
Ttt de l’insuffisance
cardiaque symptomatique
Et
Ttt de l’hypertension
Inhibiteur de la HMG Co-A
réductase (Statine)
Ttt de
l’hypercholestérolémie
Inhibiteurs de la
dipeptidylpeptidase-4
(Sitagliptine)
Ttt du diabète de type 2
(car CI à la metformine)
Syndromes hémorragiques,
Ulcères gastriques…
Rappeler aux patients le risque
hémorragique et les symptômes
associés (épistaxies,
gingivorragies, pâleur…)
Modification de la glycémie,
Troubles hydroélectrolytiques
(hypokaliémie et/ou
hyponatrémie…),
Hypovolémie,
Hyperuricémie, Augmentation
créatininémie…
Bilan biologique régulier
(Natrémie, Kaliémie, Glycémie,
Uricémie, Créatininémie)
Hypotension, Toux,
Vertiges, Troubles digestifs,
Troubles visuels et/ou
acouphène, Crampes
musculaires…
Myalgies, Arthralgies,
Augmentation CPK et/ou des
transaminases,
Hyperglycémie, Céphalées,
Troubles digestifs…
Hypoglycémie, Céphalées,
Arthrose…
Surveillance de la tension.
Pensez à la survenue de toux chez
les patients sous IEC, devant
toute toux inexpliquée.
Surveillance des taux de CPK et
des myalgies car risque de
rhabdomyolyse.
Surveillance transaminases
Prévenir le patient que le
bisoprolol peut masquer les
symptômes de l’hypoglycémie
(palpitations et tachycardie).
Conseiller une auto surveillance
glycémique régulière.
SPIRIVA 18 microg
(Tiotropium)
1 gélule
à inhaler le matin
Si nécessaire, rappel au patient
du mode d’administration.
Bronchodilatateur
anticholinergique
Sécheresse buccale,
Etourdissement…
Ttt de fond de la BPCO
Doit être utilisé comme
traitement de fond et non
comme ttt des épisodes aigus.
Pas plus d’une prise par jour.
ONBREZ BREEZHALER
150 microg
(Indacatérol)
1 gélule
à inhaler le matin
EUPANTOL 40mg
(Pantoprazole)
1 soir
DIFFU-K 600mg
(Chlorure de potassium)
1 matin, 1 midi et 1 soir
TARDYFERON 80mg
(Sulfate de fer)
1 matin
SERESTA 10mg
(Oxazépam)
Bronchodilatateur bêta-2
stimulants d’action
prolongée
1 matin, 1 midi et 1 soir
Vertiges, Céphalées,
Toux, Douleur thoracique…
Ttt de fond de la BPCO
Inhibiteur de la pompe à
proton (IPP)
Prévention RGO et ulcère
gastro-duodénale
Supplémentation en
potassium
(Furosémide
hypokaliémiant…)
Ttt de l’anémie par carence
martiale (post-opératoire)
Anxiolytique, dérivé de la
benzodiazépine
Doit être utilisé comme
traitement de fond et non
comme ttt des épisodes aigus.
Douleurs abdominales hautes,
Diarrhées, Constipation,
Flatulence…
/
Hyperkaliémie…
Surveillance de la kaliémie !
Supplémentation en fer
1 au coucher
Vitamine B1 B6
(Thiamine ou Vit B1 et
Pyridoxine ou vit B6)
Si nécessaire, rappel au patient
du mode d’administration.
Constipation, Diarrhée,
Coloration des selles…
Eviter la consommation de thé
(inhibe l’absorption de fer)
Traitement de la cause de la
carence nécessaire
Somnolence, Confusion,
Asthénie, Chute, Dépendance
physique et psychique, amnésie
antérograde…
Le patient ne le prend plus.
Trouble digestif…
Peu fréquent
/
Anti asthénique
Ttt d’appoint de l’asthénie
fonctionnelle
NICOBION 500mg
(Vitamine pp,
Nicotinamide)
Traitement de la carence en
vitamine pp
Peu fréquent à ce dosage
/
1 matin et 1 midi
1- Posologie et contre-indication :
Les posologies sont correctes.
Bisoprolol contre indiqué dans les cas sévère de broncho-pneumopathies chroniques obstructives.
Les benzodiazépines (Seresta) est contre indiqué en cas d’insuffisance respiratoire sévère.
Donc pas de contre-indication pour notre patient.
2- Interactions médicamenteuses et suivi médical:
- Perindopril et Diffu K : Surveillance de la kaliémie car risque d’hyperkaliémie.
- Perindopril et Lasilix Faible : Surveillance de la tension artérielle et de la fonction rénale car
risque d’hypotension et/ou d’insuffisance rénale aiguë, en particulier au début du traitement
par IEC.
Suivi médical complémentaire :
- Surveillance clinique (fréquence cardiaque, symptômes de l’IC, état du patient…)
- Surveillance de symptômes hémorragiques, de myalgies.
- Surveillance biologique (Kaliémie, Natrémie, Uricémie, Créatininémie, Glycémie, CPK et
transaminases…)
3- Dernier bilan biologique (Février 2015) :
Glycémie normale  Discussion du médecin pour arrêter prochainement Januvia (à voir lors de ses
prochaines consultations et prises de sang).
Globules blancs = 5,8 G/L
Globules rouges diminués probablement par l’opération (perte de sang important). C’est pourquoi le
patient est supplémenté en sels ferreux
Hémoglobine = 101 g/L (diminuée probablement due à la baisse des GR)
Plaquettes 128 G/L (diminué par l’opération)
Na = 135 mmol/L
K = 3,9 mmol/L
Clairance = 105 ml/min (MDRD) ; 93 mL/min (CKD-EPI)
Hypercholestérolémie
Tension stabilisé à 13/7 lors de sa dernière visite à la pharmacie en avril.
Le patient a rendez-vous prochainement chez son cardiologue pour consultation et réévaluation de
son traitement.
Selon patient, probable arrêt des différents médicaments suivants :
- Tardyferon, Diffu-K, Januvia, Nicobion, Vit B1 B6
4- Médicaments conseils et médecine complémentaire :
La patient ayant une boite de Xyzall 5mg (Lévocétirizine) d’une ancienne prescription, il continue à
prendre ½ comprimé tous les 5 ou 6 jours si besoin pour ses réactions allergiques. Si pas de Xyzall,
prend 1 comprimé d’Alairgix 10mg (Cétirizine) en cas de réaction allergique.
Le patient prend également sédatif PC en cas de difficulté d’endormissement. Selon lui, ce
médicament est très efficace sur ses troubles du sommeil. Actuellement, le patient n’a pas de
difficulté pour dormir, donc il ne le prend pas.
Consultation chez le kinésithérapeute 3 fois par semaine, pour faire des exercices de respiration et
évacuer les sécrétions bronchiques (en rapport avec sa BPCO).
5- Observance du patient et gestion de ses médicaments :
Bonne observance, respect de l’ordonnance et des posologies, sauf pour le seresta.
En effet, le patient a décidé d’arrêter le seresta, car il ne sent pas le besoin de le prendre (bon
sommeil, pas d‘anxiété).
Il s’agit d’un patient autonome qui gère lui-même ses traitements. Ses deux bronchodilatateurs sont
rangés dans la salle de bain pour y penser chaque matin, et le reste de ses médicaments sont rangés
sur un meuble de la salle à manger pour ne pas oublier de les prendre.
Les posologies sont indiquées sur les boites.
Le patient connait ses médicaments, il sait mentionner l’indication de chacun.
6- Surveillance par le patient de l’efficacité de ses traitements
Le patient doit savoir repérer les signes d’une décompensation de son insuffisance cardiaque:
- Prise de poids (pesée tous les matins)
- Œdème des membres inférieurs
- Essoufflement anormal
Tenue d’un carnet de suivi de sa BPCO : nombres de crises par mois,
-
Anémie due à alcoolisme chronique ?
V – L’insuffisance cardiaque chronique – Rappel :
L’insuffisance cardiaque est l’incapacité du cœur à fournir un débit adapté aux besoins de
l’organisme.
Classification basée sur les symptômes et la capacité à l’exercice (Classification NYHA) :
Objectifs de la prise en charge :
- Prévention des poussées d’IC.
- Prévention des complications de l’IC
- Maintien ou amélioration de la qualité de vie
- Réduction de la mortalité.
Opération du patient en février 2015 : pose d’une bioprothèse de la valve aortique par TAVI.
TAVI ou Implantation de valve aortique par voie artérielle est une nouvelle technique évitant la
chirurgie « à cœur ouvert » pour remplacer la valve malade. Cette chirurgie « à cœur ouvert » peut
être considérée comme à très haut risque (ex. personnes âgées) ou même contre indiqué chez
certains patients.
Cette méthode alternative consiste à acheminer une valve artificielle jusqu’au niveau de la valve
aortique malade en passant par l’artère fémorale, l’artère sous clavière ou à travers l’aorte
thoracique. Cette intervention est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale. Elle se fait le
plus souvent par simple ponction mais parfois peut nécessiter une ouverture chirurgicale. La
progression du dispositif et le déploiement de la prothèse se font sous contrôle radiologique.
Prise en charge de l’IC :
VI - Sources :
Vidal 2014 – 2015
Eurekasanté
Vidal Recos 2015
Cours EC cardio-vasculaire UJF-pharmacie-grenoble 2012