Formulaire de plainte - Association des Massothérapeutes du Québec
publicité
Association des massothérapeutes du Québec AMQ® 2229, boulevard Louis XIV Québec QC G1C 1A1 Formulaire de plainte (Veuillez compléter ce formulaire en lettres moulées) 1. Plaignant Prénom : _________________________ Nom : ___________________________ Adresse : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Tél rés : ______/_____/_____ Tél bur ______/_____/_____autre : ______/_____/_____ 2. Massothérapeute en cause Prénom : _________________________ Nom : ___________________________ Numéro de membre : _________________________ Adresse : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Tél rés : ______/_____/_____ Tél bur ______/_____/____ 3. Toute autre information pertinente concernant le massothérapeute en cause ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Association des massothérapeutes du Québec AMQ® 2229, boulevard Louis XIV Québec QC G1C 1A1 4. Raison de la plainte ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Association des massothérapeutes du Québec AMQ® 2229, boulevard Louis XIV Québec QC G1C 1A1 5. Lieu et date du traitement concernant cette plainte Adresse : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Date : __________/_________/_________ jour mois année 6. S’il s’agit de plus d’un traitement veuillez indiquer les lieux et les dates ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 7. Quelle était la nature de la consultation en cause? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Association des massothérapeutes du Québec AMQ® 2229, boulevard Louis XIV Québec QC G1C 1A1 8. Quelles techniques de massage avez-vous reçues lors du traitement en cause? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 9. Depuis quelle date connaissez-vous le massothérapeute en cause? Date : __________/_________/_________ Ou Approximativement : ______/_______/ jour mois année année mois 10. Quels sont les liens entre vous et le massothérapeute en cause? ________________________________________________________________________ 11. Comment avez-vous connu le massothérapeute en cause? Par une référence : Suite à une publicité : Recherche personnelle : Autre : □ □ □ □ ______________ 12. Avez-vous déjà reçu des traitements de massothérapie auparavant? Non : Oui : □ □ De quelles techniques de massages s’agissait-il? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Association des massothérapeutes du Québec AMQ® 2229, boulevard Louis XIV Québec QC G1C 1A1 13. Est-ce qu’il y a des témoins pouvant corroborer vos affirmations? Dans l’affirmative, nous autorisez-vous à les contacter? Oui : Non : □ □ Prénom : _________________________ Nom : ___________________________ Numéro de membre : _________________________ Adresse : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Tél rés : ______/_____/_____ Tél bur ______/_____/____ Prénom : _________________________ Nom : ___________________________ Numéro de membre : _________________________ Adresse : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Tél rés : ______/_____/_____ Tél bur ______/_____/____ Prénom : _________________________ Nom : ___________________________ Numéro de membre : _________________________ Adresse : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Tél rés : ______/_____/_____ Tél bur ______/_____/____ Association des massothérapeutes du Québec AMQ® 2229, boulevard Louis XIV Québec QC G1C 1A1 14. Quel mode de paiement avez-vous utilisé pour la consultation en cause? Comptant : Carte de crédit : Carte de débit : Autre : □ □ □ □ ______________ 15. Avez-vous gardé les reçus? Oui : □ veuillez fournir des photocopies Non : □ veuillez expliquer la raison ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 16. Avez-vous porté plainte auprès des autorités policières? Oui : □ Non : □ veuillez expliquer la raison ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Association des massothérapeutes du Québec AMQ® 2229, boulevard Louis XIV Québec QC G1C 1A1 17. Toute autre information pertinente concernant cette plainte ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Association des massothérapeutes du Québec AMQ® 2229, boulevard Louis XIV Québec QC G1C 1A1 Déclaration solennelle Je soussigné(e)___________________________________________________ (occupation)______________________________________________ demeurant et domicilié(e) au__________________________________ affirme que toutes les déclarations ci-haut mentionnées ainsi que les documents fournis sont complets et vraies au meilleur de ma connaissance. Et j’ai signé, _____________________________________ Cette section doit être complétée par le Commissaire aux serments Déclaré solennellement devant moi à ______________________________________ province de ____________________________ ce ___________ jour de ________________________________20_________. _____________________________________ Commissaire à l’assermentation
