Formulaire de plainte - Association des Massothérapeutes du Québec

Association des massothérapeutes du Québec AMQ®
2229, boulevard Louis XIV Québec QC G1C 1A1
Formulaire de plainte
(Veuillez compléter ce formulaire en lettres moulées)
1. Plaignant
Prénom : _________________________ Nom : ___________________________
Adresse : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tél rés : ______/_____/_____ Tél bur ______/_____/_____autre : ______/_____/_____
2. Massothérapeute en cause
Prénom : _________________________ Nom : ___________________________
Numéro de membre : _________________________
Adresse : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tél rés : ______/_____/_____ Tél bur ______/_____/____
3. Toute autre information pertinente concernant le massothérapeute en cause
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2229, boulevard Louis XIV Québec QC G1C 1A1
4. Raison de la plainte
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5. Lieu et date du traitement concernant cette plainte
Adresse : ____________________________________________________________
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Date : __________/_________/_________
jour mois année
6. S’il s’agit de plus d’un traitement veuillez indiquer les lieux et les dates
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7. Quelle était la nature de la consultation en cause?
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8. Quelles techniques de massage avez-vous reçues lors du traitement en cause?
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9. Depuis quelle date connaissez-vous le massothérapeute en cause?
Date : __________/_________/_________ Ou Approximativement : ______/_______/
jour mois année année mois
10. Quels sont les liens entre vous et le massothérapeute en cause?
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11. Comment avez-vous connu le massothérapeute en cause?
Par une référence : □
Suite à une publicité : □
Recherche personnelle : □
Autre : □ ______________
12. Avez-vous déjà reçu des traitements de massothérapie auparavant?
Non : □
Oui : □ De quelles techniques de massages s’agissait-il?
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13. Est-ce qu’il y a des témoins pouvant corroborer vos affirmations?
Dans l’affirmative, nous autorisez-vous à les contacter?
Oui : □
Non : □
Prénom : _________________________ Nom : ___________________________
Numéro de membre : _________________________
Adresse : ____________________________________________________________
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Tél rés : ______/_____/_____ Tél bur ______/_____/____
Prénom : _________________________ Nom : ___________________________
Numéro de membre : _________________________
Adresse : ____________________________________________________________
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Tél rés : ______/_____/_____ Tél bur ______/_____/____
Prénom : _________________________ Nom : ___________________________
Numéro de membre : _________________________
Adresse : ____________________________________________________________
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Tél rés : ______/_____/_____ Tél bur ______/_____/____