annexe 766

UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2017.SPECTROMETRE FTIR.766
PAGE 1
ANNEXE
A
: FORMULAIRE D'OFFRE
OFFRE DE PRIX POUR LE MARCHE AYANT POUR OBJET
“Acquisition d’un spectromètre infrarouge à haute résolution ”
Procédure négociée directe avec publicité
Important : ce formulaire doit être complété dans son entièreté, et signé par le soumissionnaire. Le
montant total de l'offre doit être complété en chiffres ET en toutes lettres.
Personne physique
Le soussigné (nom et prénom) :
Qualité ou profession :
Nationalité :
Domicile (adresse complète) :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Personne de contact :
OU (1)
Personne morale
La firme (dénomination, raison sociale) :
Nationalité :
ayant son siège à (adresse complète) :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Personne de contact :
représentée par le(s) soussigné(s) :
(Les mandataires joignent à leur offre l'acte authentique ou sous seing privé qui leur accorde ces
pouvoirs ou une copie attestant la conformité de leur procuration à l'original. Ils peuvent se borner à
indiquer les numéros des annexes au Moniteur belge qui a publié leurs pouvoirs.)
S'ENGAGE(NT) À EXÉCUTER LE MARCHÉ CONFORMÉMENT AUX CLAUSES ET CONDITIONS DU CAHIER
SPÉCIAL DES CHARGES DU MARCHÉ PUBLIC SUSMENTIONNÉ :
pour un montant global de :
(en chiffres, HTVA ) ……….......................................................................................................................
(en lettres, HTVA )....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(en chiffres, TVA comprise) ..................................................................................................................
(en lettres, TVA comprise).....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2017.SPECTROMETRE FTIR.766
PAGE 2
Délai de livraison (Maximum 100 Jours ouvrables): ...............................(Rappel : Critère d’attribution).
Durée de la garantie (Minimum 12 mois) : ………………………………(Rappel : Critère d’attribution)
Informations générales
Numéro d'immatriculation à l'ONSS :
Numéro d'entreprise (en Belgique uniquement) :
Paiements
Les paiements seront effectués valablement par virement ou versement sur le compte (IBAN/BIC)
................................................ de l'institution financière ................................. ouvert au nom de
................................. .
Documents à joindre à l'offre
Les documents requis par le cahier spécial des charges, datés et signés, sont annexés à l'offre.
(Point I.12 - Documents à joindre à l’offre)
Fait à ....................................................................................................................................
Le ....................................................................................................................................
Le soumissionnaire,
Signature : …….............................................................................................................................
Nom et prénom : ………..........................................................................................................................
Fonction : .....................................................................................................................................
Note importante
Les soumissionnaires ne peuvent se prévaloir des vices de forme dont est entachée leur offre, ni des
erreurs ou omissions qu'elle comporte (article 87 de l'arrêté royal du 15 juillet 2011).
(1) Biffer les mentions inutiles

UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2017.SPECTROMETRE FTIR.766
PAGE 3
ANNEXE
B
: DECLARATION DE CONFORMITE TECHNIQUE
Nous déclarons, sous notre entière responsabilité, que les fournitures proposées dans le cadre du
présent marché, sont en tous points conformes au descriptif du cahier spécial des charges référence
« F.2017.SPECTROMETRE FTRIR.766 » et qu’elles doivent être fournies et installées conformément aux
spécifications indiquées dans le cahier spécial des charges / ou à la visite des lieux, le cas échéant.
Cependant, s’il s’avérait qu’elles ne l’étaient pas, nous nous engageons à pallier ce manquement
et à délivrer des fournitures conformes au cahier des charges précité.
Fait à ............................................................................................
Le ............................................................................................
Le soumissionnaire,
Signature: ............................................................................................
Nom et prénom: ............................................................................................
Fonction: ............................................................................................

UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2017.SPECTROMETRE FTIR.766
PAGE 4
ANNEXE C : INVENTAIRE
“ACQUISITION D'UN SPECTROMÈTRE INFRAROUGE HAUTE RÉSOLUTION”
N°
Description
Type
Unité
Qt
PU en chiffres HTVA
Total HTVA
1
Système d'acquisition FTIR haute résolution sous vide
PG
1
2
[Option obligatoire] Gamme de longueur d'onde spectrale étendue
couvrant les longueurs d'ondes hautes
PG
1
3
[Option obligatoire] Gamme de longueur d'onde pectrale étendue
couvrant les longueurs d'ondes courtes
PG
1
4
[Option obligatoire] Extension permettant l'augmentation de la
résolution spectrale
PG
1
5
[Option obligatoire] Base de données couvrant les espèces gazeuses
dans la gamme Minimum de longueur d'onde mais aussi sur les
gammes étendues proposées.
PG
1

UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2017.SPECTROMETRE FTIR.766
PAGE 5
N°
Description
Type
Unité
Qt
PU en chiffres HTVA
Total HTVA
6
[Option obligatoire] Station de pompage à vide additionnelle pour le
système et le détecteur
PG
1
Total HTVA :
TVA 21% :
Total TVAC :
Les prix unitaires doivent être mentionnés avec 2 chiffres après la virgule. La quantité de produits x le prix unitaire doivent cependant être à chaque fois arrondis à 2
chiffres après la virgule.
Vu, vérifié et complété avec les prix unitaires, les totaux partiels et le total global qui ont servi à déterminer le montant de mon offre de ce jour, pour être joint à mon
formulaire d’offre. (à signer uniquement si l'offre est introduite sous format papier)
Fait à .......................................... le ...................................................... Fonction: ......................................................
Nom et prénom: .................................................................................... Signature: