UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2017.SPECTROMETRE FTIR.766 ANNEXE A : FORMULAIRE D'OFFRE OFFRE DE PRIX POUR LE MARCHE AYANT POUR OBJET “Acquisition d’un spectromètre infrarouge à haute résolution ” Procédure négociée directe avec publicité Important : ce formulaire doit être complété dans son entièreté, et signé par le soumissionnaire. Le montant total de l'offre doit être complété en chiffres ET en toutes lettres. Personne physique Le soussigné (nom et prénom) : Qualité ou profession : Nationalité : Domicile (adresse complète) : Téléphone : Fax : E-mail : Personne de contact : OU (1) Personne morale La firme (dénomination, raison sociale) : Nationalité : ayant son siège à (adresse complète) : Téléphone : Fax : E-mail : Personne de contact : représentée par le(s) soussigné(s) : (Les mandataires joignent à leur offre l'acte authentique ou sous seing privé qui leur accorde ces pouvoirs ou une copie attestant la conformité de leur procuration à l'original. Ils peuvent se borner à indiquer les numéros des annexes au Moniteur belge qui a publié leurs pouvoirs.) S'ENGAGE(NT) À EXÉCUTER LE MARCHÉ CONFORMÉMENT AUX CLAUSES ET CONDITIONS DU CAHIER SPÉCIAL DES CHARGES DU MARCHÉ PUBLIC SUSMENTIONNÉ : pour un montant global de : (en chiffres, HTVA ) ………....................................................................................................................... (en lettres, HTVA ).................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... (en chiffres, TVA comprise) .................................................................................................................. (en lettres, TVA comprise)..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... PAGE 1 UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2017.SPECTROMETRE FTIR.766 Délai de livraison (Maximum 100 Jours ouvrables): ...............................(Rappel : Critère d’attribution). Durée de la garantie (Minimum 12 mois) : ………………………………(Rappel : Critère d’attribution) Informations générales Numéro d'immatriculation à l'ONSS : Numéro d'entreprise (en Belgique uniquement) : Paiements Les paiements seront effectués valablement par virement ou versement sur le compte (IBAN/BIC) ................................................ de l'institution financière ................................. ouvert au nom de ................................. . Documents à joindre à l'offre Les documents requis par le cahier spécial des charges, datés et signés, sont annexés à l'offre. (Point I.12 - Documents à joindre à l’offre) Fait à .................................................................................................................................... Le .................................................................................................................................... Le soumissionnaire, Signature : ……............................................................................................................................. Nom et prénom : ……….......................................................................................................................... Fonction : ..................................................................................................................................... Note importante Les soumissionnaires ne peuvent se prévaloir des vices de forme dont est entachée leur offre, ni des erreurs ou omissions qu'elle comporte (article 87 de l'arrêté royal du 15 juillet 2011). (1) Biffer les mentions inutiles PAGE 2 UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2017.SPECTROMETRE FTIR.766 ANNEXE B : DECLARATION DE CONFORMITE TECHNIQUE Nous déclarons, sous notre entière responsabilité, que les fournitures proposées dans le cadre du présent marché, sont en tous points conformes au descriptif du cahier spécial des charges référence « F.2017.SPECTROMETRE FTRIR.766 » et qu’elles doivent être fournies et installées conformément aux spécifications indiquées dans le cahier spécial des charges / ou à la visite des lieux, le cas échéant. Cependant, s’il s’avérait qu’elles ne l’étaient pas, nous nous engageons à pallier ce manquement et à délivrer des fournitures conformes au cahier des charges précité. Fait à ............................................................................................ Le ............................................................................................ Le soumissionnaire, Signature: ............................................................................................ Nom et prénom: ............................................................................................ Fonction: ............................................................................................ PAGE 3 UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2017.SPECTROMETRE FTIR.766 ANNEXE C : INVENTAIRE “ACQUISITION D'UN SPECTROMÈTRE INFRAROUGE HAUTE RÉSOLUTION” N° Description Type Unité Qt 1 Système d'acquisition FTIR haute résolution sous vide PG 1 2 [Option obligatoire] Gamme de longueur d'onde spectrale étendue couvrant les longueurs d'ondes hautes PG 1 3 [Option obligatoire] Gamme de longueur d'onde pectrale étendue couvrant les longueurs d'ondes courtes PG 1 4 [Option obligatoire] Extension permettant l'augmentation de la résolution spectrale PG 1 5 [Option obligatoire] Base de données couvrant les espèces gazeuses dans la gamme Minimum de longueur d'onde mais aussi sur les gammes étendues proposées. PG 1 PAGE 4 PU en chiffres HTVA Total HTVA UNIVERSITÉ DE MONS N° 6 Réf.: F.2017.SPECTROMETRE FTIR.766 Description Type [Option obligatoire] Station de pompage à vide additionnelle pour le système et le détecteur PG Unité Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA 1 Total HTVA : TVA 21% : Total TVAC : Les prix unitaires doivent être mentionnés avec 2 chiffres après la virgule. La quantité de produits x le prix unitaire doivent cependant être à chaque fois arrondis à 2 chiffres après la virgule. Vu, vérifié et complété avec les prix unitaires, les totaux partiels et le total global qui ont servi à déterminer le montant de mon offre de ce jour, pour être joint à mon formulaire d’offre. (à signer uniquement si l'offre est introduite sous format papier) Fait à .......................................... le ...................................................... Fonction: ...................................................... Nom et prénom: .................................................................................... Signature: PAGE 5