annexe : formulaire d`offre
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UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2016.Chambre thermostatique tests médicaux.697 ANNEXE A : FORMULAIRE D'OFFRE OFFRE DE PRIX POUR LE MARCHE AYANT POUR OBJET “Acquisition d’une chambre thermostatique pour tests médicaux ” Procédure négociée directe avec publicité Important : ce formulaire doit être complété dans son entièreté, et signé par le soumissionnaire. Le montant total de l'offre doit être complété en chiffres ET en toutes lettres. Personne physique Le soussigné (nom et prénom) : Qualité ou profession : Nationalité : Domicile (adresse complète) : Téléphone : Fax : E-mail : Personne de contact : OU (1) Personne morale La firme (dénomination, raison sociale) : Nationalité : ayant son siège à (adresse complète) : Téléphone : Fax : E-mail : Personne de contact : représentée par le(s) soussigné(s) : (Les mandataires joignent à leur offre l'acte authentique ou sous seing privé qui leur accorde ces pouvoirs ou une copie attestant la conformité de leur procuration à l'original. Ils peuvent se borner à indiquer les numéros des annexes au Moniteur belge qui a publié leurs pouvoirs.) S'ENGAGE(NT) À EXÉCUTER LE MARCHÉ CONFORMÉMENT AUX CLAUSES ET CONDITIONS DU CAHIER SPÉCIAL DES CHARGES DU MARCHÉ PUBLIC SUSMENTIONNÉ : PAGE 1 UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2016.Chambre thermostatique tests médicaux.697 pour un montant global de : (en chiffres, HTVA ) ………....................................................................................................................... (en lettres, HTVA ).................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... (en chiffres, TVA comprise) .................................................................................................................. (en lettres, TVA comprise)..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... délai de livraison (en jours de calendrier): .................................................................................... durée de la garantie (en mois – min 24 mois) : …………………………………………………….. Informations générales Numéro d'immatriculation à l'ONSS : Numéro d'entreprise (en Belgique uniquement) : Paiements Les paiements seront effectués valablement par virement ou versement sur le compte (IBAN/BIC) ................................................ de l'institution financière ................................. ouvert au nom de ................................. . Documents à joindre à l'offre Les documents requis par le cahier des charges, datés et signés, sont annexés à l'offre. (Point I.12 Documents à joindre à l’offre) Fait à ........................................................................................................................................... Le ................................................................................................................................................ Le soumissionnaire, Signature : ................................................................................................................................... Nom et prénom : .......................................................................................................................... Fonction : ..................................................................................................................................... Note importante Les soumissionnaires ne peuvent se prévaloir des vices de forme dont est entachée leur offre, ni des erreurs ou omissions qu'elle comporte (article 87 de l'arrêté royal du 15 juillet 2011). (1) Biffer les mentions inutiles PAGE 2 UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2016.Chambre thermostatique tests médicaux.697 ANNEXE B : DECLARATION DE CONFORMITE TECHNIQUE Nous déclarons, sous notre entière responsabilité, que les fournitures proposées dans le cadre du présent marché, sont en tous points conformes au descriptif du cahier spécial des charges (référence F.2016.Chambre thermostatique tests médicaux.697). Cependant, s’il s’avérait qu’elles ne l’étaient pas, nous nous engageons à pallier ce manquement et à délivrer des fournitures conformes au cahier des charges précité. Fait à ............................................................................................ Le ............................................................................................ Le soumissionnaire, Signature: ............................................................................................ Nom et prénom: ............................................................................................ Fonction: ............................................................................................ PAGE 3 UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2016.Chambre thermostatique tests médicaux.697 ANNEXE C : DECLARATION BANCAIRE Cette déclaration concerne le marché public: Acquisition d’une chambre thermostatique pour test médicaux (F.2016.Chambre thermostatique tests médicaux.697). Nous confirmons par la présente que ................................................................................................ (nom et adresse ou raison sociale et siège social du candidat ou du soumissionnaire) est notre client. Les relations financières que nous entretenons avec ce client nous ont jusqu'á présent donné entière satisfaction et nous n'avons pu constater aucun élément négatif méritant d'être relevé. Il jouit jusqu'à présent de notre entière confiance. Sur la base des données dont notre banque dispose actuellement et sans préjuger du futur, ce client dispose actuellement de la capacité financière et économique lui permettant de mener à bien le marché public mentionné ci-dessus. Notre banque délivre ce document sans restriction ni réserve de notre part autres que celles mentionnées ci-dessus. Fait à .............................................. , le ....................................... . Dénomination de la banque, nom et titre du signataire et signature Cette attestation est à compléter et à joindre à l'offre. PAGE 4 UNIVERSITÉ DE MONS Réf.: F.2016.Chambre thermostatique tests médicaux.697 ANNEXE D: INVENTAIRE “ACQUISITION D’UNE CHAMBRE THERMOSTATIQUE POUR TESTS MÉDICAUX” N° 1 Description Type Unité Chambre thermostatique pour les tests médicaux PG Qt PU en chiffres HTVA Total HTVA 1 Total HTVA : TVA 21% : Total TVAC : Les prix unitaires doivent être mentionnés avec 2 chiffres après la virgule. La quantité de produits x le prix unitaire doit cependant être à chaque fois arrondi à 2 chiffres après la virgule. Vu, vérifié et complété avec les prix unitaires, les totaux partiels et le total global qui ont servi à déterminer le montant de mon offre de ce jour, pour être joint à mon formulaire d’offre. Fait à .......................................... le ...................................................... Fonction: ...................................................... Nom et prénom: .................................................................................... Signature: PAGE 5
