Examens cardiovasculaires spécialisés
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L’EPI, une consultation destinée à l’Evaluation Pré-Interventionnelle des patients 1. Introduction Cette consultation accueille tous les patients, adultes et enfants, qui doivent bénéficier d’une anesthésie ou d’une sédation : une opération chirurgicale ou un examen spécifique qui nécessite un état particulièrement calme. Notre rôle consiste à préparer au mieux le patient en évaluant le risque anesthésique pour chacun d’eux. Dans la mesure du possible, la consultation préanesthésique doit avoir lieu à distance de l’acte. Elle doit se dérouler à une date qui permette de prévoir les investigations nécessaires à l’élaboration d'une tactique anesthésique adaptée. Elle ne dispense pas d’une visite la veille ou le matin de l’intervention. La consultation (via le Thot) et les résultats des examens sont directement encodés dans le dossier informatisé du patient. Un fois validé, le dossier est accessible au personnel soignant concerné via Medical Explorer. L’avantage est que, pour la grande majorité des patients, la plupart des examens complémentaires sont effectués dans l’heure qui suit notre entretien. Les cas qui exigent une consultation plus approfondie, l’avis d’un interniste par exemple ou la réalisation d’un examen spécifique (une échographie cardiaque) nécessitent quant à eux des rendez-vous supplémentaires, mais comme cette consultation a généralement lieu quelques semaines avant l’intervention, cela ne pose aucun problème de « timing ». 2. A quoi cela sert-il ? - améliorer le contact du patient avec l’anesthésiste en diminuant le stress de ce patient, en écoutant et en répondant aux questions qu’il se pose (collaboration médecin-infirmière), - répondre aux normes légales de réflexion (> 48 h avant l’acte chirurgical) et au devoir d’information, - améliorer la sécurité du futur opéré par une prise en charge réfléchie et adaptée (examens complémentaires, plan d’anesthésie en accord avec le patient,…), - améliorer la gestion du bloc opératoire en diminuant le nombre des cas reportés pour examens manquants ou médicaments non arrêtés à temps, - diminuer le coût global des examens complémentaires, et améliorer leur efficience, - permettre de diminuer la charge de travail des assistants la veille de l’intervention (mais ceci ne remplace en aucune manière la visite préopératoire). 3. En pratique Les consultations sont ouvertes de 8 à 17 h, tous les jours de la semaine. A son arrivée à la consultation, le patient remplit ou a un questionnaire détaillé nous permettant d’évaluer son état de santé. Après quoi, nous réalisons une consultation médicale et infirmière qui sera complétée, si besoin, par des examens complémentaires : une prise de sang, une analyse d’urine, un électrocardiogramme ou une radiographie des poumons. La consultation est destinée aux patients non hospitalisés. Elle offre un confort optimal aux patients et garantit le respect du secret médical. Prendre le patient en cabinet de consultation. Se présenter. Interroger le patient : savoir si c’est la première fois qu’il vient en consultation d’anesthésie. Si c’est le cas, il faut ouvrir un nouveau document dans le Thot (EPIformulaire, indiquer le nom du superviseur en fonction du type d’intervention - liste affichée -, signer soi-même et mentionner la date opératoire si elle est connue (date Q.O. – pour Quartier Opératoire). A partir de là, un formulaire de consultation s’ouvre. Si le patient est déjà venu, il existe un formulaire Thot validé dans Medical Explorer. Il est permis de copier ce document (taper l’identification du patient, chercher dans « tout » et non dans « non validé » (ouvert par défaut) en cliquant sur la loupe. Le fichier de consultation apparaît alors (surligné en bleu). Ne pas l’ouvrir mais choisir « copier document ». Ouvrir ce fichier, identique au premier, et changer tout ce qui doit l’être (les données liées à l’acte – dates de consultation et d’opération, noms de l’assistant et du superviseur dans le menu « propriétés » et, évidemment, les données du patient). A ce moment, un questionnaire reprenant toute l’histoire du patient nous aide à ne rien oublier. Ne pas oublier d’enregistrer le document (soit en appuyant sur l’icône disquette, soit au moment de la fermeture en validant l’enregistrement). Ne pas oublier que l’infirmière doit voir également le patient en ce qui concerne des questions plus pratiques, ainsi que pour les préparations cutanées éventuelles. Une collaboration médecin-infirmière s’impose, comme partout. Une anesthésie ne peut être pratiquée chez un enfant de moins de 18 ans, sans l’autorisation écrite des parents, du tuteur légal ou de la personne physique ou morale qui a reçu mandat écrit des parents. Un engagement écrit doit être également signé pour tout acte réalisé en ambulatoire (impératif de jeûne, accompagnement pour le retour à domicile et pour la première nuit postopératoire). Les patients opérés en chirurgie de jour qui ne peuvent rentrer chez eux le jour même pour des raisons autres que médicales (personne n’est disponible pour les raccompagner à leur domicile, ils habitent loin de l’hôpital et doivent passer une visite de contrôle le lendemain de l’intervention ou ils vivent seuls et leur état, bien que satisfaisant, nécessite l’assistance d’un proche pendant 24 heures) pourront désormais loger à deux pas de l’hôpital sous surveillance. Ils seront pris en charge à la maison d’accueil Le Roseau, qui remplace en quelque sorte l’ « adulte responsable » qui aurait dû être présent au domicile du patient. 4. Examens complémentaires Ils dépendent de la classification ASA du patient et du type de chirurgie programmée. Classification de l’ASA (American Society of Anesthesia) Classification systématique du patient en fonction des risques anesthésiques : - ASA I : aucune anomalie systémique - ASA II : maladie systémique non invalidante - ASA III : maladie systémique invalidant les fonctions vitales - ASA IV : maladie systémique sévère avec menace vitale permanente - ASA V : moribond. - II : une pathologie traitée et équilibrée, exemple = HTA traitée et équilibrée - III : exemple = HTA déséquilibrée avec insuffisance coronarienne et risque d’OAP, ou diabète insulino-requérant - IV : exemple = dialyse rénale, risque +++ entre chaque dialyse. Classes de chirurgie A risques élevés (risques cardiaques > 5 %) : - les opérations majeures, particulièrement chez le sujet âgé - la chirurgie vasculaire - les procédures longues associées à des pertes liquidiennes ou sanguines. A risques intermédiaires (< 5 %) : - les endartériectomies carotidiennes - tête et cou - chirurgie intrapéritonéale ou thoracique - chirurgie orthopédique prostate. A bas risques (< 1 %) : - procédures endoscopiques - procédures superficielles - cataracte - chirurgie du sein. Seuls les tests de laboratoire utiles pour optimiser la condition du patient avant la procédure sont réalisés. TGO, glycémie, urée > 60 ans. Hgb ou Hct > 60 ans (polycythémie ou anémie). Compatibilité si perte sanguine prévue (2 U/70 kg). Cliché pulmonaire - n’est plus systématique - faible valeur de dépistage - peu d’influence sur la conduite de l’anesthésie - à faire seulement si l’anamnèse ou l’examen clinique décèle une pathologie qui influence la prise en charge anesthésique. Electrocardiogramme - faible valeur de dépistage - inutile chez l’homme de moins de 45 ans, chez la femme de moins de 55 ans, sauf à l’examen clinique - indispensable si maladie cardiaque ou pathologie pouvant s’accompagner de manifestations cardiaques. Hémostase - dépistage du risque hémorragique ou thromboembolique (révèle une anomalie : HTA, souffle, trouble du rythme). Le bilan est à faire selon les antécédents ! - interrogatoire : saignement anormal selon l’anamnèse dirigée spécifiquement - indispensable si AVK, éthylisme, pathologie hépatique, rénale ou hématologique - suivre le schéma affiché et écrit pour l’enfant (selon âge, gravité de la chirurgie,…). Hémogramme - « complet formule » systématique inutile (si pas de perte de sang durant opération, si pas besoin de transfusion,…) - Hb : indispensable si : - Anémie (pâleur) - Insuffisance rénale - Cancer - Intervention à risque hémorragique +++. Groupe, rhésus, agglutinines irrégulières - si transfusion envisagée ou intervention hémorragique - grossesse (à cause des incompatibilités rhésus) - donc inutile le plus souvent ! ! Biochimie - ionogramme sanguin systémique inutile - fonction rénale et kaliémie : quand sont perturbés, risque de toxicité, élimination plus lente, médicaments - glycémie ou Hglyc - est important quand risque de déséquilibre hydroélectrique, quand déshydratation par vomissements chez enfant, sonde gastrique, préparation colique en digestif, quand prévision de perfusion massive en peropératoire. Test de grossesse, culture d’urines si indiqués. Examens cardiovasculaires spécialisés - en fonction du terrain et de la chirurgie : test d’effort, échodoppler cardiaque, scintigraphie myocardique + persantine, écho-dobu, Holter, coronarographie, échodoppler carotidien : recherche plaque sténose carotidienne (risque hémiplégie postop !). Examens pulmonaires spécialisés - chirurgie envisagée est-elle possible ? EFR chirurgie thoracique - état de base du patient ? SpO2 de base ? SpO2 compatible avec extubation ? - stratégie de ventilation postop ? PaCO2 > 45 mmHg = valeur prédictive - oxymétrie nocturne si suspicion d’apnées du sommeil. Aspect médico-légal - aucun examen complémentaire n’est indispensable - examen clinique et interrogatoire sont, par contre, indispensables, hormis dans les situations d’urgence - ils orientent la demande des examens complémentaires - sont faits suffisamment tôt pour corriger les anomalies. Aspect économique - quelle incidence ont les examens complémentaires sur l’économie de la santé ? - demander un examen complémentaire à chaque fois que cela peut diminuer le risque anesthésique, sans abus… Pour les problèmes d’allergie, de coagulation ou des problèmes plus spécifiques, contacter le superviseur référent. Ne pas oublier que vous êtes responsables (avec le superviseur) de la bonne tenue du dossier.
