CQFD 62 (Dossier 8 de l`ECN 2010)

CQFD 62
CQFD 62 (Dossier 8 de l’ECN 2010)
Enoncé
Une femme de 65 ans, ex-fumeuse (40 paquets-années) consulte pour des douleurs thoraciques
droites et une dyspnée d'effort progressivement croissante évoluant depuis 4 mois. Elle a une toux
sèche depuis 2 mois.
Elle a comme antécédent particulier un cancer du sein droit opéré à l'âge de 60 ans (tumorectomie +
curage axillaire). L'étude anatomopathologique montrait un adénocarcinome canalaire infiltrant de
0,8 cm de grand axe sans envahissement tumoral des ganglions. Le traitement chirurgical a été suivi
d'une irradiation du sein, puis d'un traitement par tamoxifène (Nolvadex®).
Elle a travaillé comme ouvrière dans un établissement de fabrication de tresses et cordons isolants
en amiante de 25 à 45 ans, puis comme femme de ménage dans un hôtel jusqu'à sa retraite. A
l'examen, la patiente est apyrétique. Elle a perdu 5 kg au cours des deux derniers mois.
L'auscultation trouve une abolition du murmure vésiculaire à la base droite. Le reste de l'examen est
normal.
Une radiographie thoracique est effectuée.
Question N°1
Décrivez les anomalies et interprétez la radiographie thoracique.
Question N°2
Quel suivi gynécologique aurait-elle dû avoir depuis 5 ans, dans le cadre de son cancer ?
Question N°3
Argumentez les éléments en faveur de vos trois hypothèses diagnostiques les plus probables.
Question N°4
Une ponction pleurale est effectuée. Le liquide est citrin. Le taux de protides est à 40 g/L. L'examen
cytologique trouve 2000 éléments/ml. La formule note 50 % de lymphocytes, 10 % de
polynucléaires neutrophiles non altérés et 40 % de cellules mésothéliales. Interprétez les résultats de
la ponction pleurale.
Question N°5
Quelle est l'hypothèse à évoquer en premier par argument de fréquence ?
Question N°6
Un examen TDM du thorax est réalisé (Iconographie 2). Décrivez les anomalies de ces coupes
tomodensitométriques.
Question N°7
Quels sont les quatre examens que vous proposez en première intention à visée étiologique ?
Quelles sont les explications précises que vous donnez à la patiente sur les modalités de réalisation
de chacun de ces examens et ce que vous en attendez ?
Question N°8
La patiente vous demande si son affection peut être d'origine professionnelle.
Quel(s) diagnostic(s) précis est(sont) compatible(s) avec cette hypothèse et peut(peuvent) faire
l'objet d'une reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez.
Question N°9
Le diagnostic retenu est celui d’une pathologie professionnelle. Quelle(s) démarche(s) médicoadministrative(s) est(sont) à entreprendre dans ce cas ? Qui peut effectuer ces démarches ?
CQFD 62
Iconographie 1
CQFD 62
Iconographie 2
CQFD 62
CORRECTION du CQFD 62 (Dossier 8 de l’ECN 2010)
Q1/
Epanchement pleural droit de la grande cavité devant :
 Le comblement du sac pleural droit avec la ligne de Damoiseau
 La rétraction de l’hémichamp pulmonaire droit
 Sans nodules pulmonaires
 Sans adénopathies médiastinales
 Sans lésions osseuses
Q2/
Suivi gynécologique clinique tous les 4 à 6 mois pendant un an puis tous les 6 mois :
 Palpation des seins et des aires ganglionnaires axillaires
 Examen clinique complet avec palpation du foie, examen neurologique
 Toucher vaginal
Suivi gynécologique paraclinique :
 Mammographie annuelle (recherche d’une récidive locale ou ganglionnaire)
 Echographie pelvienne (dépistage d’une hyperplasie utérine sous tamoxifène)
 Marqueurs tumoraux au moindre doute
Q3/
Devant l’association d’un épanchement pleural non fébrile, d’une douleur thoracique avec
toux et dyspnée, d’une AEG avec asthénie et perte de poids,
Il faut évoquer, chez cette patiente, 3 diagnostics principalement :
 Une pleurésie néoplasique liée à une métastase pleurale de son cancer du sein
(antécédent de cancer du sein)
 Une pleurésie néoplasique liée à une métastase pleurale d’un éventuel cancer
broncho-pulmonaire (en rapport avec son tabagisme mais aussi avec l’exposition
professionnelle à l’amiante)
 Une pleurésie néoplasique primitive liée à un mésothéliome pleural (en rapport avec
l’exposition professionnelle à l’amiante)
Q4/
Epanchement pleural inflammatoire exsudatif car
 Taux de protides élevé (40 g/L)
 Présence de nombreux éléments (2000/ml)
 A prédominance lymphocytaire (50 % de lymphocytes versus 10 % de polynucléaires
neutrophiles non altérés et 40 % de cellules mésothéliales).
Q5/
L’hypothèse la plus probable par argument de fréquence est une pleurésie néoplasique
secondaire à son cancer du sein ou à un cancer du poumon
(bien plus fréquente que le mésothéliome pleural)
Q6/
La tomodensitométrie thoracique montre :
 Un épaississement festonné (mamelonné, nodulaire)
 Circonférentiel, intéressant l’ensemble de la plèvre viscérale et pariétale
 Avec rétraction de l’hémichamp pulmonaire droit
 Sans tumeur broncho-pulmonaire visible
10 pts
5
3
2
10 pts
4
4
2
20 pts
2+2
2
3
2
2
5
2
5 pts
3
2
5 pts
5
10 pts
4
3
3
CQFD 62
Q7/
Les quatre examens à proposer en première intention après hospitalisation sont :
 Une biopsie pleurale avec examen anatomopathologique, sous anesthésie générale,
par thoracoscopie, avec pose d’un drain thoracique
 Une mammographie et une IRM mammaire à la recherche d’une récidive locale de
son cancer du sein
 Un dosage de l’ACE et du CA 15-3, marqueurs tumoraux du cancer du sein
 Une fibroscopie bronchique avec biopsies à la recherche d’une tumeur bronchique
primitive
Q8/
Deux hypothèses sont compatibles avec le diagnostic retenu de Maladie Professionnelle :
 Un mésothéliome pleural (favorisé par l’exposition professionnelle à l’amiante)
 Un cancer bronchique primitif avec métastase pleurale (également favorisé par
l’exposition professionnelle à l’amiante)
Car :
 Symptômes compatibles avec une exposition professionnelle à l’amiante
 Chez une victime exposée régulièrement au risque car salariée (l’exposition au risque
doit être habituelle, même si ici manque la notion de durée d’exposition)
 Présomption légale d’origine professionnelle de sa maladie (ce n'est pas à elle
d'apporter les preuves, mais à la CPAM ou à l'employeur de démontrer que la maladie
n'est pas liée au travail) = présomption d'imputabilité
 Délai de prise en charge compatible
Q9/
Le patient doit :
 Adresser sa déclaration de Maladie Professionnelle à sa CPAM (formulaire S 6100
à adresser avec les volets 1 et 2 du certificat S 6909 remis par son médecin)
Le médecin traitant doit :
 Rédiger le certificat médical initial (formulaire S 6009 établissant le lien entre la
maladie et la profession avec identification du médecin et du malade ; nature de la
maladie ; manifestations mentionnées au tableau en cause : état, symptômes et
séquelles ; numéro du tableau de maladie professionnelle concerné ; suites probables:
durée de l’arrêt de travail (AT) éventuel ou durée des soins
L’employeur doit :
 Remplir et adresser à la CPAM le formulaire "Attestation de salaire – Accident du
travail ou maladie professionnelle", en vue du calcul et du versement des indemnités
journalières
La caisse primaire d’assurance maladie doit :
 Remettre le formulaire "Feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle"
dès la réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical
initial
 Adresser un double de la déclaration de MP à l’employeur, au médecin et à
l’inspecteur du travail et le double du certificat médical à l’inspecteur du travail.
 Déclarer la MP au Fond d’indemnisation des victimes de l’amiante
20 pts
3+2
5+1
3
2
2+2
10 pts
2
2
2
2
2
NC
10 pts
2
4
1
3
CQFD 62
ITEM 312 – EPANCHEMENT PLEURAL
Généralités :
• Epanchement pleural = ponction systématique +++ (sauf faible abondance ou ICG)
• Epanchement pleural fébrile ou suspicion d’hémothorax = ponction en urgence
Etiologies :
Protides (g/L)
Critères Light
Nature
< 25 g/L
TRANSSUDAT (liquide pauvre en protéines, plèvre saine)
25 - 35 g/L
- LDH > 200
- ou protides pleuraux/sériques > 0,5
- ou LDH pleuraux/sériques > 0,6
> 35 g/L
EXSUDAT (liquide riche en protéines, plèvre malade)
Transsudat
Exsudat
Bilatéral - Insuffisa
nce
cardiaqu
e
- Dialyse
péritoné
ale
- Syndro
me
néphroti
que
Cellules tumorales
- NON = TRANSSUDAT
- OUI = EXSUDAT
CQFD 62
-Pleurésie métastatique (biopsie pleurale +++)
-Mésothéliome (amiante) (festonnement et épaississement de la plèvre ; biopsies)
-Hémopathies malignes
Neutrophiles
-Ep
anc
he
me
nt
par
apn
eu
mo
niq
ue
Pneumonie bactérienne
-Virale
- Tuberculose (= biopsie pleurale ++)
-Embolie pulmonaire
-Pancréatite
-Foyer sous-phrénique
-Atteinte œsophagienne
Unilatéral
Lymphocytes
-Tuberculose
-Cancers
-Lymphomes
-Sarcoïdose
-Chylothorax
-Connectivites (lupus, PR)
Eosinophiles
- Cirrhose
- Atélectasie
- Embolie pulmonaire
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-Hémothorax
-Pneumothorax
-Embolie pulmonaire
-Pleurésie asbestosique bénigne (biopsie +++)
-Parasitoses
-Médicaments
-Cancers
Diagnostic positif :
• Clinique :
• Dyspnée
• Douleur thoracique
• Toux sèche positionnelle
• Examen clinique : = syndrome pleural
‣ Matité à percussion
‣ Abolition murmure vésiculaire
‣ Abolition transmission vibrations vocales
• Paraclinique :
• RXT F+P
‣ Opacité dense homogène non systématisée, effaçant contours éléments du
voisinage, non rétractile, limitée par ligne bordante concave en haut et en dedans
(ligne de Damoiseau)
‣ Grande abondance = opacité totale d’un hémithorax
‣ Faible abondance = émoussement cul-de-sac postérieur
• Echographie pleurale
‣ Image anéchogène
• TDM thoracique
‣ En urgence si suspicion EP ou hémothorax
‣ Diagnostic étiologique des exsudats
• Ponction pleurale
‣ 1ère intention = examen macro, cytologie, biochimie (LDH, protides),
bactériologie
‣ 2e intention = Hématocrite, pH, amylase, glucose, triglycérides
‣ Transsudat vs Exsudat
Références = Pneumologie Planquettes KB 2008, Pneumologie CEP 2010