CQFD 85 (Dossier 4 de l`ECN 2013)
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CQFD 85 CQFD 85 (Dossier 4 de l’ECN 2013) Enoncé Une femme âgée de 33 ans consulte aux urgences pour une dyspnée d'effort et une douleur thoracique apparues depuis plusieurs heures et qui ne cèdent pas. Le seul traitement pris par la patiente est une contraception orale par une pilule oestroprogestative minidosée. L'interrogatoire rapporte la survenue d'une douleur thoracique droite il y a 12 heures, qui est permanente et ne présente pas d'irradiation particulière. L'auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. La pression artérielle est à 110/65 mmHg avec une fréquence cardiaque à 105/min. Il n'y a pas de cyanose. Les mollets sont souples et indolores. Il existe un discret œdème du membre inférieur droit. Elle pèse 70 Kg pour 1m65. Le cliché de thorax ne montre pas d'anomalie parenchymateuse. Vous suspectez une embolie pulmonaire. Vous demandez un angioscanner. La fonction rénale est normale. Dans les antécédents on note une appendicectomie à l'âge de 7 ans et deux fausses couches dans les 5 dernières années. Il n'y a pas d'antécédent familial particulier. Question N°1 Préciser les structures anatomiques identifiées par les lettres a, b, c. Question N°2 Quel(s) est(sont) le(s) signe(s) scannographique(s) en faveur de ce diagnostic sur le cliché ci-joint ?. Question N°3 On met en évidence une thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit. Un traitement par Enoxaparine à dose curative est débuté en urgence. Décrivez les modalités du relais par des antivitamines K ? Question N°4 Quelles autres mesures thérapeutiques proposez-vous ? CQFD 85 Question N°5 Trois mois plus tard, Mme M. consulte pour une grossesse débutante. Elle est à 8 semaines d'aménorrhée. Son examen clinique est normal. L'échographie pelvienne met en évidence une grossesse intra-utérine évolutive. Quelle est votre gestion du traitement anticoagulant ? Question N°6 La grossesse est de déroulement normal jusqu'à 28 SA terme auquel la patiente est hospitalisée en urgence en maternité pour œdèmes des membres inférieurs et céphalées. La pression artérielle est à 180/115 mmHg, la fréquence cardiaque à 95/min, et la SaO2 à 96 %. L'auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. Il existe des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs. L'utérus est souple avec une hauteur utérine à 24 cm. Les mouvements actifs du fœtus sont bien perçus. Il n'y a ni métrorragie, ni perte de liquide amniotique. L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal est normal. Le bilan biologique effectué en urgence montre : GB 15 000/mm3, Hb 9 g/dL, plaquettes 85 000/mm3, Na+ 135 mmol/l, K+ 3,8mmol/l, créatininémie 95 μmol/l, uricémie 380 μmol/l, ASAT 123 UI, ALAT 250 UI, LDH 900 UI, CPK 40 UI, haptoglobine indosable, schizocytes 1 %, TP 100%, TCA 33/33, fibrinogène 3,1 g/L, protéinurie à 6 g/L. Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Question N°7 Quels sont les 2 traitements médicamenteux indiqués pour la prise en charge maternelle en urgence et leur objectif ? Question N°8 Quelle va être l’attitude vis-à-vis du foetus et de la grossesse ? Question N°9 Quelle(s) maladie(s) sous-jacente(s) doit-on rechercher chez cette jeune femme ? CQFD 85 CQFD 85 (Dossier 4 de l’ECN 2013) Q1/ (a) Tronc des artères pulmonaires (b) Aorte descendante (c) Aorte ascendante Q2/ Image hypodense (défect) au sein de l’artère pulmonaire gauche Lame d’épanchement pleural gauche signant une embolie pulmonaire proximale gauche Q3/ Le relais héparine – AVK est bien codifié Il est précoce, dès J1 : 1 comprimé par jour d’un AVK (coumarine, fluidione, warfarine) en association à une contracpetion INR à 72 h et à J5 Arrêt des HBPM quand 2 INR sont dans la cible (2 à 3 ici) à partir de J5 Puis contrôle de l’INR tous les 15 jours puis tous les mois à l’équilibre. Q4/ Mesures associées : Traitement antalgique si besoin Contention veineuse (bas, collants) à droite pour prévenir le syndrome postphlébitique Arrêt de la pilule (PMZ) Contraception à associer aux AVK par un DIU ou une contraception mécanique (contre-indication des œstrogènes et progestatifs quelle que soit la voie) Education de la patiente sur les règles d’hygiène de vie pour prévenir les récidives ultérieures, notamment à l’arrêt du traitement anticoagulant : - Boire, mobiliser les membres inférieurs, ne pas oublier la contention veineuse, prévention par héparine lors des situations à risque (alitement, immobilisation, chirurgie, voyage en avion,…) - Arrêt du tabac Surveillance Q5/ Après information auprès du site CRAT.FR Arrêt de l’AVK (PMZ) Relais immédiat par une héparinothérapie (HBPM en l’absence d’insuffisance rénale) sous surveillance des plaquettes, à poursuivre pendant toute la grossesse et pendant 6 à 8 semaines dans le post-partum Surveillance échographique (risque malformatif possible sous AVK au cours du premier trimestre = maladie des épiphyses ponctuées) Q6/ Pré-éclampsie sévère à 28 SA : HTA (180/115 mmHg) OMI ROT vifs Protéinurie : 6 g/L Compliquée d’un HELLP syndrome Hémolysis (haptoglobine indosable, LDH élevées à 900 UI, schizocytes 1%) pts pts pts pts pts pts CQFD 85 Elevated Liver (ASAT 123 UI, ALAT 250 UI) Low Platelets (85 000/mm3) Q7/ Sulfate de magnésium pour l’éclampsie, sous surveillance +++ en l’absence de contre-indication (insuffisance rénale, maladies neuromusculaires). Traitement anti-hypertenseur : labétalol - Trandate ou nicardipine – Loxen (sous surveillance de la pression artérielle) avec pour objectif = 140/90mmHg (éviter l’hypotension source d’hypoperfusion fœtale) Q8/ Pas d'extraction en urgence car bonne tolérance materno-foetale Surveillance +++ en maternité de niveau 3 après transfert par SMUR, sous réserve du contrôle de la pression artérielle et d’amélioration des céphalées Corticothérapie maturative : deux injections si possible Extraction en urgence du fœtus par césarienne sous AG (pas de rachianesthésie) après arrêt de l’héparine, en cas de signes de mauvaise tolérance maternelle ou fœtale Les indications d’arrêt de la grossesse dans les PE sévères entre 24 et 34 SA peuvent être maternelles ou fœtales : Pour raisons maternelles : - Immédiates : HTA non contrôlée, éclampsie, OAP, HRP, Thrombopénie< 50.000, Hématome sous capsulaire hépatique - Après corticothérapie pour maturation fœtale (si les conditions maternelles et fœtales permettent de prolonger la grossesse de 48 heures) : insuffisance rénale d’aggravation rapide et/ou oligurie (< 100 mL / 4 heures) persistante malgré́ un remplissage vasculaire adapté, signes persistants d’imminence d’une éclampsie (céphalées ou troubles visuels), douleur épigastrique persistante, HELLP syndrome évolutif. Pour raisons fœtales : - Décélérations répétées du RCF - Variabilité́ à court terme < 3 ms contrôlée - RCIU sévère au-delà̀ de 32 SA - Diastole ombilicale artérielle inversée, au-delà̀ de 32 SA Q9/ Il faut rechercher un syndrome des anti-phospholipides (SAPL) isolé ou associé à un lupus érythémateux : Femme jeune Embolie pulmonaire favorisée par une pilule oestro-progestative Deux fausses couches dans les 5 dernières années. Pas d'antécédent familial particulier en faveur d’une thrombophilie génétique Mais TCA normal ??? Une thrombophilie génétique Déficit en protéine C ; en Protéine S Déficit en antithrombine III Mutation du facteur V Leiden avec résistance à la protéine C activée Mutation du facteur II pts pts pts
