CQFD 47

CQFD 47
CQFD 47 (Dossier 2 de l’ECN 2009)
Enoncé
Un homme d’origine caucasienne, âgé de 27 ans, célibataire, en désinsertion familiale, vivant dans
un squat, est amené par les pompiers aux Urgences de l’Hôpital. Cet ancien toxicomane se sait
positif pour le V.I.H. depuis plus de 10 ans. Il dit avoir reçu une bithérapie antirétrovirale dans les
années 90 puis avoir perdu tout contact avec l’équipe qui le suivait. Il n’aurait présenté comme
infection notable qu’un zona ophtalmique en automne 2003. A cette occasion, il a repris contact
avec une équipe soignante "Médecins du monde". Son taux de lymphocytes CD4+ circulants était à
48/mm3. Il n’a accepté comme traitement que de la méthadone et du BACTRIM FORTE®
(triméthoprime-sulfaméthoxazole) 1 cp/j qu’il dit prendre régulièrement. Depuis 4 mois, il se plaint
d’asthénie, d’anorexie, d’amaigrissement sans que celui-ci ne soit chiffrable, ainsi que de toux,
d’expectoration qu’il qualifie de purulente, et d’épisodes hémoptoïques. Il se dit dyspnéique. Sa
température est à 39°C. Il est cachectique avec un poids de 38 kg pour 1m70. L’auscultation
pulmonaire trouve des râles crépitants bilatéraux chez ce patient polypnéique.
Question N°1
Quels signes de gravité immédiate de cette pneumopathie recherchez-vous aux Urgences dans les 5
premières minutes ?
Question N°2
Après la mise en route du traitement symptomatique adéquat, une radiographie thoracique est
effectuée (ci-joint). Quelles anomalies relevez-vous sur ce cliché ?
Question N°3
Quelles sont les deux hypothèses étiologiques que vous émettez prioritairement en dehors d’une
pneumopathie à pneumocoque ou d’une légionellose ? Sur quels arguments ?
Question N°4
Le patient a une polypnée à 34 /min avec tirage intercostal et sus-claviculaire. Les gaz du sang, sous
3L/min d’oxygène nasal, montrent : pH = 7,40 ; PaO2 : 39 mmHg et PaCO2 = 51 mmHg.
Quel(s) traitement(s) symptomatique(s) instaurez-vous ?
Question N°5
Quels médicaments prescrivez-vous pour chacune des deux hypothèses diagnostiques ?
Question N°6
Après échec du traitement symptomatique que vous avez mis en route, le patient épuisé doit être
intubé. L’évolution est marquée par la découverte, à l’échographie, d’un épanchement péricardique
circonférentiel modéré. Sur quels éléments, cliniques et paracliniques, surveillez-vous cet
épanchement ?
Question N°7
Le patient s’est amélioré progressivement. Compte tenu d’une charge virale à 115507 copies/mL et
d’un taux de CD4+ circulants à 8/mm3, la mise sous antirétroviraux est évoquée.
Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) en faveur d’une mise immédiate sous antirétroviraux ?
Quel(s) est (sont) l’(les) argument(s) en faveur d’une mise différée sous antirétroviraux ?
Question N°8
Quelles démarches de santé publique allez-vous mettre en œuvre ?
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Iconographie - Radiographie thoracique
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CORRECTION du Dossier2 de l’ECN 2009
Q1/
Troubles de la conscience
Cyanose
Fréquence respiratoire > 30/min (élevée = 1)
Fréquence cardiaque > 120/min (élevée = 1)
Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou collapsus ou choc (basse = 1)
Saturation en oxygène < 90 % (basse = 2)
Q2/
Opacités alvéolo-interstitielles
Bilatérales et non systématisées
Prédominant dans les 2/3 supérieurs des champs pulmonaires, respectant les bases
Avec opacités nodulaires bilatérales
Q3/
1/ Pneumocystose :
 Taux de CD4 < 200/mm3 (déficit immunitaire = 1)
 Observance douteuse du traitement par BACTRIM®
 Absence de traitement par antirétroviraux
 Toxicomanie
 Aspect radiologique : opacités bilatérales et/ou diffuses
2/ Tuberculose :
 Patient au stade SIDA
 Hémoptysies
 Début progressif
 Altération de l'état général, cachexie
 Aspect radiologique : opacités alvéolo-interstitielles + nodules
Autre diagnostic = ZERO A LA QUESTION
Q4/
Oxygénothérapie > 10 L/mn
Ventilation au masque en cas d’échec
Q5/
1/ Pneumocystose :
 Antibiothérapie en urgence par triméthoprime-sulfaméthoxazole (BACTRIM®)
 Corticothérapie
 Traitement débuté après le LBA = ZERO (LBA mentionné mais traitement sans
attendre les résultats = ACCEPTE NC)
2/ Tuberculose :
 Quadrithérapie antituberculeuse en urgence par rifampicine + isoniazide +
pyrazinamide + éthambutol
 Traitement après réception des résultats des prélèvements = ZERO (prélèvements
mentionnés mais traitement sans attendre les résultats = ACCEPTE NC)
16 pts
4
2
2
2
2
4
10 pts
4
2+2
1
1
26 pts
6
2
2
1
1
2
4
2
3
1
1
1
6 pts
5
1
14 pts
3
3
2X4
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Q6/
Surveillance de l’efficacité du traitement :
 Constantes : pouls ; pression artérielle ; diurèse ; température ; poids ; état général
 Signes pulmonaires : dyspnée ; toux, expectoration ; auscultation pulmonaire
 Signes d'insuffisance cardiaque droite
(hépatomégalie sensible + turgescence jugulaire)
 Radiographie pulmonaire
 Echographie cardiaque (volume de l'épanchement)
 Gazométrie
Surveillance de la tolérance du traitement
Q7/
Arguments en faveur du traitement immédiat :
 Diminuer le risque de survenue d'une autre infection opportuniste
Arguments en faveur du traitement différé :
 Eviter le risque d'interférences médicamenteuses (effets secondaires, taux
plasmatiques inadéquats)
 Diminuer le risque d'aggravation clinique du fait d'un syndrome de restauration
immunitaire (= IRIS)
Q8/
1/ Pneumocystose :
 Déclaration obligatoire de l’infection à VIH
 Anonyme
 DO sans spécifier la maladie concernée = ZERO à la partie correspondante
2/ Tuberculose :
 Déclaration obligatoire
 Nominative
14 pts
1 + 1+ 1
2+2
1+1
3+1
1
8 pts
4
2
2
6 pts
3+1
3
1
Tau IO
x
CD
4
Agent
Clinique
Paraclinique
Traitement
Pas Tub
seui ercu
l lose
Mycobacterium tuberculosis
- Att
eint
e
mix
te
(75
%)
- Att
eint
e
extr
apu
lmo
nair
e
Mise évidence du BK sur prélèvement (ED, culture)
Quadrithérapie 2 mois puis bithérapie 4-10 mois
- IRIS
+++
Pne
umo
coc
cie
inva
sive
Pneumocoque
- Pn
eu
mo
nie
s
- Se
ptic
émi
e
Hémocultures
- Amox ou C3G
< Pne
200 umo
cyst
ose
pul
mon
aire
+++
Pneumocystis jirovecii
- Fièvre
- To - GD
ux S =
sèc hyp
he oxi
+
e+
dys hyp
pné erc
e
apn
- Dét ie
res - RX
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