CQFD 61 CQFD 61 (Dossier 7 de l’ECN 2010) Enoncé Une femme de 70 ans est adressée pour une dyspnée d'apparition progressive depuis 4 semaines. Elle est valide et autonome, mariée, mère de 9 enfants. Dans ses antécédents, on note un tabagisme à 10 paquets-années. Elle a présenté une réaction allergique à la pénicilline lors d'une bronchite il y a 10 ans; elle n'en a pas repris depuis. Elle a été opérée il y a 20 ans d'une cholécystectomie et il y a 35 ans d'une hystérectomie avec annexectomie. Elle est suivie pour une hypertension artérielle traitée par Fludex® (indapamide) depuis 10 ans et pour une intolérance au glucose dans un contexte de léger surpoids, traitée par Glucophage® (metformine). Elle prend de l'aspirine pour des douleurs de cervicarthrose à raison de 1 à 2 g/j depuis plusieurs années. A l'entrée, la dyspnée est de stade II ; la pression artérielle est à 120/75 mm Hg, la température à 37°8 C, la fréquence cardiaque à 110/min, la SpO2 en air ambiant à 95 %. Il y a un souffle systolique maximal au quatrième espace intercostal gauche irradiant dans l’aisselle. L'auscultation pulmonaire est normale. L'abdomen est souple sans organomégalie. Il n'y a pas de signe de thrombose veineuse profonde, ni de signe d'insuffisance cardiaque droite. La palpation de la thyroïde, des aires ganglionnaires, et des seins est normale. Il n’y a pas de déficit sensitivomoteur. Elle a une pâleur cutanéomuqueuse. Biologie : Hémogramme : Hémoglobine = 5,7 g/dL ; VGM = 67 µ3; TCMH = 26 pg/cellule ; plaquettes = 458 G/L ; leucocytes = 10,4 G/L ; polynucléaires neutrophiles = 74 %. Ionogramme sanguin : urée = 5 mmol/L ; créatinine = 75 µmol/L ; K+ = 4,6 mmol/L ; Na+ = 136 mmol/L. Glycémie = 6,5 mmol/L. Protéine C Réactive = 56 mg/L ; fibrinogène = 5 g/L ; la bandelette urinaire est normale. Enzymes cardiaques et gaz du sang normaux. Ferritinémie = 60µg/L (N : 50 – 150µg/L). L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche. La radiographie pulmonaire est normale. Question N°1 Interprétez les anomalies du bilan biologique. Question N°2 Devant les anomalies biologiques constatées, comment complétez-vous l’interrogatoire? Comment complétez-vous l'examen clinique ? Question N°3 Quels examens complémentaires non biologiques à visée étiologique faites-vous ? Justifiez votre réponse. Question N°4 La patiente est hospitalisée. Deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences montrent des cocci Gram+ en chaînettes. Quel diagnostic évoquez-vous devant ce résultat ? Comment intégrez-vous ce résultat dans l'ensemble du tableau présenté par cette patiente ? Question N°5 Quel examen paraclinique non biologique permettrait d'étayer ce diagnostic et qu'attendez-vous comme résultat ? Question N°6 Quel traitement instaurez-vous dans l’immédiat pour l’infection ? Détaillez (molécule(s), voie d'administration, surveillance). CQFD 61 Question N°7 Vous constatez au 8° jour une urée sanguine à 13 mmol/L et une créatininémie à 250 !mol/L. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Citez les éléments qui ont pu concourir à cette situation ? CQFD 61 CORRECTION du CQFD 61 (Dossier 7 de l’ECN 2010) Q1/ 1/ Anémie à 5,7 g/dL microcytaire (VGM = 67 µ3), hypochrome (TCMH = 26 pg/cellule), mixte inflammatoire et par carence martiale 2/ Syndrome inflammatoire : Protéine C Réactive augmentée (56 mg/L) et fibrinogénémie élevée (5 g/L) mais ferritinémie normale (60 µg/L) ; hyperplaquettose (plaquettes = 458 G/L) et hyperleucocytose (leucocytes = 10,4 G/L) à polynucléose neutrophile (polynucléaires neutrophiles = 74%) 3/ Probable carence martiale car Malgré la composante inflammatoire marquée La ferritinémie est juste au-dessus de la normale Cette carence martiale ne peut cependant expliquer seule l’intensité de l’anémie 4/ Les autres examens biologiques sont normaux : Ionogramme sanguin normal et fonction rénale normale Glycémie augmentée à 6,5 mmol/L sans glycosurie (bandelette urinaire normale) Enzymes cardiaques et gaz du sang normaux. Q2/ Données d’interrogatoire : Recherche d’un saignement notamment digestif Méléna, rectorragie, hématémèse Trouble du transit ; constipation, diarrhée ou alternance des deux Antécédent ou signes d’ulcère gastro-duodénal, de hernie hiatale Antécédent personnel ou familial de polype ou de cancer colo-rectal Antécédent d’anémie sur une NFS antérieure Donnée d’examen physique Toucher rectal (recherche d’un méléna, d’une tumeur rectale) Q3/ Examens complémentaires à visée étiologique : Fibroscopie oeso-gastro-duodénale, à la recherche d’un ulcère gastro-duodénal, d’une hernie hiatale, car prise récente d’aspirine Colonoscopie à la recherche d’un polype ou d’un cancer colo-rectal Car anémie probablement en partie ferriprive amenant à rechercher un saignement digestif chez cette femme âgée sous aspirine hystérectomisée Q4/ Septicémie à Streptocoque, Entérocoque ou Streptocoque bovis Devant fièvre à 37.8°C + souffle cardiaque d’insuffisance mitrale origine digestive probable car associée à un saignement digestif Probable endocardite bactérienne sur valve native avec insuffisance mitrale à Streptocoque d’origine digestive sur cancer colique Q5/ Pour étayer ce diagnostic, il faut réaliser en urgence, une échographie cardiaque transthoracique et trans-oesphagienne, à la recherche de Végétations valvulaires mitrales Abcès de l’anneau mitral Rupture de cordages 13 pts 4 2 2 2 2 1 NC 13 pts 3 1 1 2 2 1 3 10 pts 2 1 1 3 3 17 pts 2+2 2 2 4 2 3 9 pts 4 2 1 1 CQFD 61 Ulcération de la valve mitrale Q6/ Traitement pour l’infection en urgence +++ = Antibiothérapie double, synergique, bactéricide, par voie parentérale Active sur les Streptocoques et les Entérocoques, type Glycopeptide (Vancomycine) + Aminoside (Gentamycine) + En raison de l’allergie à la Pénicilline (0 à la Q6/ si bêta-lactamine) Secondairement adaptée à la sensibilité du germe (antibiogramme) et à l’étude du pouvoir bactéricide du sérum Sous surveillance De l’efficacité du traitement : température ; auscultation pluri-quotidienne + ECG ; syndrome inflammatoire ; échographie cardiaque ; hémocultures De la tolérance du traitement : rash ; dosage des antibiotiques dans le sang ; créatininémie. Q7/ Diagnostics à évoquer : Insuffisance rénale organique par glomérulonéphrite liée à l’endocardite Insuffisance rénale fonctionnelle Facteurs favorisants : Une décompensation du diabète (arrêt de la metformine) Une déshydratation, favorisée par la fièvre, le diurétique L’insuffisance cardiaque et l’HTA Une néphrotoxicité des antibiotiques (de la vancomycine et de l’aminoside), du diurétique, de l’aspirine 1 26 pts 5+2 2 3 3 2 2 2 1 2 2 12 pts 2 1 1 1 1 + NC 3+1+1 + 1 + NC CQFD 61 ITEM 222 – ANEMIE PAR CARENCE MARTIALE Epidémiologie : • 1ère cause d’anémie dans Monde / A tout âge Etiologies : Saignements chroniques 70% - Génitaux (femme +++) - âge procréer = menstruations abondantes, stérilet, endométriose - ménopausée = K endomètre, fibrome - Digestifs (homme +++) Malabsorption - Maladie coeliaque (5%) Résection importante Gastrites Apports insuffisants - Anorexie, alimentation pauvre Nourrissons Grossesses rapprochées Diagnostic positif : •Syndrome anémique • Syndrome carentiel (fragilité phanères + muqueuses + PICA) •Anémie microcytaire (aregénérative) hypochrome + fer sérique bas + CTF ➚ Diagnostics différentiels : • Anémie inflammatoire ‣ anémie microcytaire hypochrome + (fer sérique bas + CTF ➘) + (CRP/VS ➚) ‣ étiologies = inflammation chronique, K, maladie système, MTEV CAT face anémie ferriprive : • Femme = Examen gynécologique +++ • Homme = ‣ AINS, aspirine ? ‣ Hépatopathie, cirrhose ? ‣ TR ‣ si (-) = FOGD chez le jeune ; coloscopie chez le sujet âgé ‣ dernière intention = vidéocapsule, angioTDM Prise en charge thérapeutique : • Traitement étiologique ++++ • Traitement curatif = sels ferreux ‣ PO = Tardyféron ‣ IV = Venofer • Traitement préventif = femme enceinte, nourrissons, prématurés • Surveillance ‣ NFS + ferritine à 4-6 mois puis 6 mois après arrêt ttt CQFD 61 Références = Hématologie Karlin/Coman Cahiers des ECN 2010