CQFD 61
CQFD 61 (Dossier 7 de l’ECN 2010)
Enoncé
Une femme de 70 ans est adressée pour une dyspnée d'apparition progressive depuis 4 semaines. Elle est
valide et autonome, mariée, mère de 9 enfants. Dans ses antécédents, on note un tabagisme à 10
paquets-années. Elle a présenté une réaction allergique à la pénicilline lors d'une bronchite il y a 10 ans;
elle n'en a pas repris depuis. Elle a été opérée il y a 20 ans d'une cholécystectomie et il y a 35 ans d'une
hystérectomie avec annexectomie. Elle est suivie pour une hypertension artérielle traitée par Fludex®
(indapamide) depuis 10 ans et pour une intolérance au glucose dans un contexte de léger surpoids,
traitée par Glucophage® (metformine). Elle prend de l'aspirine pour des douleurs de cervicarthrose à
raison de 1 à 2 g/j depuis plusieurs années.
A l'entrée, la dyspnée est de stade II ; la pression artérielle est à 120/75 mm Hg, la température à 37°8 C,
la fréquence cardiaque à 110/min, la SpO2 en air ambiant à 95 %. Il y a un souffle systolique maximal
au quatrième espace intercostal gauche irradiant dans l’aisselle. L'auscultation pulmonaire est normale.
L'abdomen est souple sans organomégalie. Il n'y a pas de signe de thrombose veineuse profonde, ni de
signe d'insuffisance cardiaque droite. La palpation de la thyroïde, des aires ganglionnaires, et des seins
est normale. Il n’y a pas de déficit sensitivomoteur. Elle a une pâleur cutanéomuqueuse.
Biologie : Hémogramme : Hémoglobine = 5,7 g/dL ; VGM = 67 µ3; TCMH = 26 pg/cellule ; plaquettes =
458 G/L ; leucocytes = 10,4 G/L ; polynucléaires neutrophiles = 74 %.
Ionogramme sanguin : urée = 5 mmol/L ; créatinine = 75 µmol/L ; K+ = 4,6 mmol/L ; Na+ = 136 mmol/L.
Glycémie = 6,5 mmol/L. Protéine C Réactive = 56 mg/L ; fibrinogène = 5 g/L ; la bandelette urinaire est
normale. Enzymes cardiaques et gaz du sang normaux. Ferritinémie = 60µg/L (N : 50 150µg/L).
L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche.
La radiographie pulmonaire est normale.
Question N°1
Interprétez les anomalies du bilan biologique.
Question N°2
Devant les anomalies biologiques constatées, comment complétez-vous l’interrogatoire? Comment
complétez-vous l'examen clinique ?
Question N°3
Quels examens complémentaires non biologiques à visée étiologique faites-vous ? Justifiez votre
réponse.
Question N°4
La patiente est hospitalisée. Deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences montrent des cocci
Gram+ en chaînettes. Quel diagnostic évoquez-vous devant ce résultat ? Comment intégrez-vous ce
résultat dans l'ensemble du tableau présenté par cette patiente ?
Question N°5
Quel examen paraclinique non biologique permettrait d'étayer ce diagnostic et qu'attendez-vous
comme résultat ?
Question N°6
Quel traitement instaurez-vous dans l’immédiat pour l’infection ? Détaillez (molécule(s), voie
d'administration, surveillance).
CQFD 61
Question N°7
Vous constatez au 8° jour une urée sanguine à 13 mmol/L et une créatininémie à 250 !mol/L.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Citez les éléments qui ont pu concourir à cette situation ?
CQFD 61
CORRECTION du CQFD 61 (Dossier 7 de l’ECN 2010)
Q1/
13 pts
1/ Anémie à 5,7 g/dL microcytaire (VGM = 67 µ3), hypochrome (TCMH = 26
pg/cellule), mixte inflammatoire et par carence martiale
2/ Syndrome inflammatoire : Protéine C Réactive augmentée (56 mg/L) et fibrinogénémie
élevée (5 g/L) mais ferritinémie normale (60 µg/L) ; hyperplaquettose (plaquettes = 458
G/L) et hyperleucocytose (leucocytes = 10,4 G/L) à polynucléose neutrophile
(polynucléaires neutrophiles = 74%)
3/ Probable carence martiale car
Malgré la composante inflammatoire marquée
La ferritinémie est juste au-dessus de la normale
Cette carence martiale ne peut cependant expliquer seule l’intensité de l’anémie
4/ Les autres examens biologiques sont normaux :
Ionogramme sanguin normal et fonction rénale normale
Glycémie augmentée à 6,5 mmol/L sans glycosurie (bandelette urinaire normale)
Enzymes cardiaques et gaz du sang normaux.
4
2
2
2
2
1
NC
Q2/
13 pts
Données d’interrogatoire :
Recherche d’un saignement notamment digestif
Méléna, rectorragie, hématémèse
Trouble du transit ; constipation, diarrhée ou alternance des deux
Antécédent ou signes d’ulcère gastro-duodénal, de hernie hiatale
Antécédent personnel ou familial de polype ou de cancer colo-rectal
Antécédent d’anémie sur une NFS antérieure
Donnée d’examen physique
Toucher rectal (recherche d’un méléna, d’une tumeur rectale)
3
1
1
2
2
1
3
Q3/
10 pts
Examens complémentaires à visée étiologique :
Fibroscopie oeso-gastro-duodénale, à la recherche d’un ulcère gastro-duodénal, d’une
hernie hiatale, car prise récente d’aspirine
Colonoscopie à la recherche d’un polype ou d’un cancer colo-rectal
Car anémie probablement en partie ferriprive amenant à rechercher un saignement
digestif chez cette femme âgée sous aspirine hystérectomisée
2
1
1
3
3
Q4/
17 pts
Septicémie à Streptocoque, Entérocoque ou Streptocoque bovis
Devant fièvre à 37.8°C + souffle cardiaque d’insuffisance mitrale
origine digestive probable car associée à un saignement digestif
Probable endocardite bactérienne sur valve native avec insuffisance mitrale
à Streptocoque
d’origine digestive sur cancer colique
2 + 2
2
2
4
2
3
Q5/
9 pts
Pour étayer ce diagnostic, il faut réaliser en urgence, une échographie cardiaque
transthoracique et trans-oesphagienne, à la recherche de
Végétations valvulaires mitrales
Abcès de l’anneau mitral
Rupture de cordages
4
2
1
1
CQFD 61
Ulcération de la valve mitrale
1
Q6/
26 pts
Traitement pour l’infection en urgence +++
= Antibiothérapie double, synergique, bactéricide, par voie parentérale
Active sur les Streptocoques et les Entérocoques, type
Glycopeptide (Vancomycine)
+ Aminoside (Gentamycine) +
En raison de l’allergie à la Pénicilline (0 à la Q6/ si bêta-lactamine)
Secondairement adaptée à la sensibilité du germe (antibiogramme) et à l’étude du pouvoir
bactéricide du sérum
Sous surveillance
De l’efficacité du traitement : température ; auscultation pluri-quotidienne + ECG ;
syndrome inflammatoire ; échographie cardiaque ; hémocultures
De la tolérance du traitement : rash ; dosage des antibiotiques dans le sang ;
créatininémie.
5 + 2
2
3
3
2
2
2
1
2
2
Q7/
12 pts
Diagnostics à évoquer :
Insuffisance rénale organique par glomérulonéphrite liée à l’endocardite
Insuffisance rénale fonctionnelle
Facteurs favorisants :
Une décompensation du diabète (arrêt de la metformine)
Une déshydratation, favorisée par la fièvre, le diurétique
L’insuffisance cardiaque et l’HTA
Une néphrotoxicité des antibiotiques (de la vancomycine et de l’aminoside), du
diurétique, de l’aspirine
2
1
1
1
1 + NC
3 + 1 + 1
+ 1 + NC
CQFD 61
ITEM 222 ANEMIE PAR CARENCE MARTIALE
Epidémiologie :
1ère cause d’anémie dans Monde / A tout âge
Etiologies :
Saignements chroniques
70%
- Génitaux (femme +++)
- âge procréer = menstruations abondantes, stérilet,
endométriose
- ménopausée = K endomètre, fibrome
- Digestifs (homme +++)
Malabsorption
- Maladie coeliaque (5%)
- Résection importante
- Gastrites
Apports insuffisants
- Anorexie, alimentation pauvre
- Nourrissons
- Grossesses rapprochées
Diagnostic positif :
Syndrome anémique
Syndrome carentiel (fragilité phanères + muqueuses + PICA)
Anémie microcytaire (aregénérative) hypochrome + fer sérique bas + CTF
Diagnostics différentiels :
Anémie inflammatoire
anémie microcytaire hypochrome + (fer sérique bas + CTF ) + (CRP/VS )
étiologies = inflammation chronique, K, maladie système, MTEV
CAT face anémie ferriprive :
Femme = Examen gynécologique +++
Homme =
AINS, aspirine ?
Hépatopathie, cirrhose ?
TR
si (-) = FOGD chez le jeune ; coloscopie chez le sujet âgé
dernière intention = vidéocapsule, angioTDM
Prise en charge thérapeutique :
Traitement étiologique ++++
Traitement curatif = sels ferreux
PO = Tardyféron
IV = Venofer
Traitement préventif = femme enceinte, nourrissons, prématurés
Surveillance
NFS + ferritine à 4-6 mois puis 6 mois après arrêt ttt
1 / 6 100%
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