-1Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ SOINS AUX PATIENTS PORTEURS D’UNE STOMIE1 A- LES ENTEROSTOMIES DEFINITION La colostomie est l’abouchement chirurgical temporaire ou définitif d’une partie du côlon à la peau de l’abdomen (en général dans la fosse iliaque gauche) afin d’éliminer les matières fécales. L’iléostomie est l’abouchement chirurgical temporaire ou définitif de l’iléon à la peau de l’abdomen (fosse iliaque droite) afin d’éliminer les matières fécales. Chez l’enfant, les stomies sont positionnées selon la taille de l’enfant et les possibilités anatomiques. INDICATIONS - Cancer des intestins Maladies inflammatoires (Crohn, RCUH…) Traumatismes (perforation…) Malformations ou maladies congénitales … RISQUES - 1 Irritations cutanées dues à des fuites de liquide intestinal sous l’appareillage ou liées à l’adhésif (protecteur cutané de la plaque) Allergies cutanées Complications liées à la stomie : hémorragie, nécrose, prolapsus, désinsertion, sténose, hernie, abcès péristomial … Technique de soins supervisée par Grange-Varone Rachel, infirmière spécialisée en stomathérapie au CHVR de l’hôpital du Valais Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 -2Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ GENERALITES En pré opératoire - Vérifier les connaissances du patient (type d’opération, suites et prise en charge, réseaux de soins…) L’infirmière stomathérapeute ou le chirurgien va faire le marquage de la stomie afin que cette dernière ait un emplacement anatomique le meilleur possible En post opératoire - - - Faire le soin en respectant l’intimité du patient Séparer les soins de plaie opératoire des soins de la stomie Pratiquer un soin propre mais pas stérile (la stomie n’est pas stérile, c’est une muqueuse qui reste toujours humide et insensible). Les soins d’hygiène des stomies se font avec de l’eau du robinet et éventuellement avec un savon neutre. Le soignant portera des gants non stériles, un tablier et un masque (si risques de projections de liquides biologiques) Proscrire l’utilisation de substances telles que : benzine, alcool, teintures, pommades (risque d’allergies et/ou décollement de l’appareillage) Mesurer la stomie et observer sa forme afin d’adapter au mieux la découpe de la plaque (marge de 2 à 5 mm) et permettre également le choix du bon appareillage (plaque convexe ou non) Utiliser et modeler à bout de doigts un protecteur cutané (sous forme d’anneaux ou barrettes…) pour combler les plis ou creux anatomiques afin de garantir l’étanchéité Utiliser, tant que les selles sont encore liquides, une pâte protectrice pour protéger le pourtour de la stomie (= joint d’étanchéité) En post-opératoire immédiat, utiliser une plaque de base (hydro-colloïde) et une poche vidable transparente (pour observer la stomie) et sans filtre (pour observer la reprise du transit = gaz) NB : les douches peuvent se faire avec la poche en place Surveillances - Surveiller l’aspect de la stomie : couleur, forme, œdème Surveiller les points de suture, la peau péristomiale Surveiller la reprise du transit : gaz, quantité et qualité des effluents Vérifier l’étanchéité de l’appareillage Faire l’enseignement au patient TECHNIQUE DU SOIN DE BASE MATERIEL TECHNIQUE - solution hydro-alcoolique pour les mains protection pour le lit - - cuvette gants non stériles - - - sac à déchets - se décontaminer les mains avertir, installer le patient et protéger le lit vérifier la date de péremption et préparer le matériel et la découpe (selon modèle) mettre de l’eau tiède dans la cuvette mettre les gants vider la poche (si vidable) décoller la poche lentement de haut en bas observer l’aspect du protecteur cutané et la qualité des effluents jeter la poche dans le sac à déchets pour prévenir l’écoulement d’effluents durant Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 -3Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ - compresses non stériles, lavettes à usage unique - matériel d’aspiration si les effluents sont abondants (iléostomie) - - rasoir électrique si nécessaire - - appareillage adapté (système 2 pièces ou 1 pièce) - - ciseaux, modèle de découpe - pâte de protection, anneau protecteur (cf. annexe : protecteurs cutanés p. 12) - - - - - le soin, il sera peut être nécessaire de garder une compresse sur l’orifice de la stomie nettoyer la stomie et la peau péristomiale à l’eau avec les compresses ou les lavettes à usage unique observer la stomie, les points de suture et la peau péristomiale sécher délicatement et soigneusement la peau avec des compresses si nécessaire raser le pourtour de la stomie avec la tondeuse électrique contrôler le diamètre de la stomie à l’aide du modèle de découpe (ce dernier est réalisé lors du premier changement d’appareillage à l’aide d’un chablon), la découpe doit être supérieure de 3 à 5 mm au diamètre de la stomie découper la plaque de base selon le modèle système 1 pièce : si nécessaire combler les creux et plis cutanés avec le protecteur cutané (anneau barrette…) appliquer la pâte de protection au pourtour de la stomie à bout de doigts gantés mouillés oter le film protecteur de la plaque plier la plaque en 2 et la coller de bas en haut en exerçant une pression au centre (meilleure adhérence) puis presser sur toute la surface adhésive de la plaque système 2 pièces : enlever le film protecteur de la plaque coller la plaque de base en insistant au centre (meilleure adhérence) applique la pâte de protection à bout de doigts gantés mouillés pour combler l’espace entre la stomie et la plaque adapter la poche sur la plaque soit par clipage, soit par collage si la poche est vidable ou vidangeable, fermer le clamp intégré ou le bouchon de vidange de la partie inférieure de la poche adapter la ceinture de fixation sur les clamps de la poche (si plaque convexe) contrôler l’étanchéité de l’appareillage enlever et jeter les gants fermer le sac poubelle se décontaminer les mains réinstaller le patient et aérer la chambre. Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 -4Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ Types d’appareillage et fréquence de changements Types d’appareillage Fréquence de changements Système 2 pièces Plaque de base Tous les 3 à 4 jours Poche vidable Tous les 2 jours Poche fermée 1 à 2 fois par jour selon besoin Système 1 pièce Poche vidable Tous les 2 jours Poche fermée 1 à 2 fois par jour selon besoin Conserver les plaques et les poches à l’abri de sources de chaleur (soleil, radiateur…) La stomathérapeute va conseiller le type de poche le mieux adapté à la stomie en présentant plusieurs modèles, le patient aura donc le choix de son appareillage. Guide pour l’observation et la surveillance des stomies Observation Surveillance STOMIE - couleur (doit être rouge vif et luisante) - forme (ronde, ovale, protubérante, à fleur de peau, rétractée) - présence de bourgeons ou d’œdème Complications Actions - observation, transmission à la stomathérapeute Précoces - hémorragie - désinsertion (lâchage de la stomie soit partielle soit totale) - avertir de suite le chirurgien lors d’hémorragie et désinsertion totale ABDOMEN - souplesse - ballonnements - plaintes de la personne - forme (hernie, plis) Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 -5Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ - nécrose - avertir la stomathérapeute Tardives - éventration d’une anse intestinale sous la stomie - port d’une ceinture abdominale spécifique - prolapsus de la stomie - adapter le type d’appareillage - avertir stomathérapeute et chirurgien - sténose de la stomie PEAU PERISTOMIALE - saine - irritée - brûlée, suintante… irritation péristomiale - transitoire - allergie - pyoderma gangrenosum de façon générale si problèmes récurrents d’appareillage et/ou d’occlusion il faudra envisager la transposition de la stomie lors d’irritation, avertir la stomathérapeute et en attendant : - vérifier si l’appareillage est bien adapté - assurer l’étanchéité - protéger l’intégrité de la peau en appliquant une pâte et/ou poudre (cf. annexe : protecteurs cutanés p. 12) Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 -6Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ APPAREILLAGE - type - référence du fournisseur - renouvellement - tolérance - étanchéité - fuites - décollements répétés EFFLUENTS - odeurs : en lien avec certains aliments (œufs, oignons, épices…) ou certains médicaments - gaz : en lien avec certains aliments (champignon, choux, poireau, boissons gazeuses…) - diarrhées : en lien avec des mets trop épicés, trop glacés - constipation : en lien avec des apports insuffisants de boissons, certains aliments (riz, cacao,…) ou manque d’exercice physique - aspect - consistance - volume - couleur/odeurs Le stress, les voyages, la médication peuvent provoquer des troubles intestinaux ! - utiliser un appareillage spécifique, le maintenir - propre et le changer régulièrement - avoir toujours un appareillage de rechange - prévoir un protocole avec photos si soins complexes - alimentation variée et équilibrée (colostomie) selon OM en post-op - alimentation pauvre en fibres durant 15 jours en post-op (iléostomie) puis réintroduction progressive selon tolérance - manger à intervalles réguliers - bien mastiquer - boire un litre et demi par jour et augmenter la quantité en cas de diarrhées (eau, tisane, bouillon) ENSEIGNEMENT Au début le patient regarde le soin, puis il participe activement, le réalise et devient si possible autonome ! - perturbation de l’image corporelle (deuil) - perturbation des relations sexuelles - difficultés psychologiques face à la stomie - consultation et entretien avec la stomathérapeute (pré et post opératoire) - planifier l’enseignement - relation d’aide (permettre l’expression des sentiments et émotions) - noter et valoriser les progrès mêmes infimes - faire le suivi (évaluations) - adapter les appareillages, la tenue vestimentaire… Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 -7Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ LE LAVEMENT EVACUATEUR PAR UNE ENTEROSTOMIE DÉFINITION Introduction d’un liquide par la stomie toujours sur O.M.. BUTS Evacuer le contenu intestinal lors de : - constipation ou obstruction - préparation pour un examen de type radiologique ou scopique - préparation pour certaines interventions chirurgicales MATERIEL TECHNIQUE avertir le patient et l’installer (soit au lit soit à la salle de bains selon la mobilité du patient) - se décontaminer les mains - solution alcoolique pour les mains - mettre les gants - gants, éventuellement tablier plastifié - enlever l’ancien appareillage, le jeter dans le - sac à déchets et matériel pour le soin sac, nettoyer la stomie d’hygiène de la stomie - coller le manchon autour de la stomie - manchon d’irrigation - redoubler l’extrémité inférieure du manchon et le mettre dans le vase ou la cuvette des wc - mouiller ou lubrifier le cône - lubrifiant ou eau - effectuer un toucher par la stomie afin de - cône pour lavement + raccord repérer le sens du trajet colique - introduire le cône délicatement dans la stomie, par l’ouverture supérieure du manchon - fixer la tubulure du lavement au cône par le biais d’un raccord si possible - faire pénétrer la solution dans l’intestin en maintenant le cône (évite les fuites) A la fin du lavement, - maintenir le cône en place quelques minutes pour éviter son évacuation trop précoce - retirer le cône - solution pour lavement selon O.M. - fermer l’ouverture supérieure du manchon à l’aide du clamp La première évacuation (liquide du lavement et selles) se produit immédiatement après le retrait du cône - enlever le manchon d’irrigation lorsque l’évacuation sera complète (après 10 à 20 minutes) et le jeter - laver le cône (il peut être utilisé plusieurs fois) - matériel de soin de stomie - mise en place du nouvel appareillage de stomie. Remarques : À proscrire : l’utilisation d’une sonde rectale pour effectuer un lavement évacuateur (risque de perforation colique). Si on ne dispose pas d’un cône : utiliser une sonde vésicale souple pour réaliser le lavement. - Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 -8Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ L’IRRIGATION COLIQUE L’irrigation colique est une méthode qui consiste à effectuer un lavement par la colostomie afin de permettre de vider entièrement l’intestin de son contenu pour 48h à 72h. Cette technique s’adresse exclusivement aux porteurs d’une colostomie terminale gauche définitive. C’est l’infirmière stomathérapeute qui initie le patient à cet apprentissage après sa sortie de l’hôpital. B- LES UROSTOMIES DE TYPE « BRICKER » DEFINITION L’urostomie de type « Bricker » est une dérivation urinaire externe. Elle consiste à aboucher les deux uretères sur un segment d’intestin grêle. Une extrémité de ce segment est suturée et l’autre est abouchée à la peau (urostomie). Le conduit iléal n’est pas un réservoir, l’urine s’écoule en continu. La stomie est généralement située dans la région para-sous-ombilicale droite. INDICATIONS Tumeurs de la vessie Vessies neurologiques (paraplégie...) Vessie radique Tumeurs envahissant l’appareil urinaire … - RISQUES - - Infections urinaires Complications cutanées péristomiales : macération de la peau (lors de fuites urinaires), réaction allergique aux protecteurs cutanés, formation de cristaux de phosphates (élévation du pH urinaire trop alcalin) Complications liées à la stomie : hémorragie, nécrose, prolapsus, désinsertion, sténose, hernie, abcès … GENERALITES En pré opératoire : - Vérifier les connaissances du patient (type d’opération, suites et prise en charge, réseau de soins…) L’infirmière stomathérapeute ou le chirurgien va faire le marquage de la stomie afin que cette dernière ait un emplacement anatomique le meilleur possible. En post opératoire : présence des sondes urétérales - - Faire le soin en respectant l’intimité du patient Séparer les soins de plaies opératoires des soins de stomie Faire le soin stérilement mais avec un appareillage non stérile. Le soignant portera des gants non stériles, un tablier et un masque (si risques de projections de liquides biologiques) Proscrire l’utilisation de substances telles que : benzine, alcool, teintures, pommades (risque d’allergies et/ou décollement de l’appareillage) Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 -9Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ - Mesurer la stomie et observer sa forme afin d’adapter au mieux la découpe de la plaque (marge de 2 à 5 mm) En post opératoire immédiat, utiliser la plaque de base (hydro-colloïde) et la poche vidangeable transparente. NB : les douches peuvent se faire avec la poche en place Surveillances - Surveiller l’aspect de la stomie : couleur, forme, œdème Surveiller les points de suture, la peau péristomiale Surveiller la qualité et la quantité des urines Vérifier l’étanchéité de l’appareillage Faire l’enseignement au patient TECHNIQUE DU SOIN DE BASE MATERIEL TECHNIQUE Technique du soin en post opératoire en présence des sondes urétérales Les 2 sondes urétérales seront enlevées sur OM entre le 10e et le 12e jour post opératoire. Elles nécessitent de les manipuler avec des pinces anatomiques et /ou des compresses stériles ainsi que du NaCl 0,9% stérile - solution hydro-alcoolique pour les mains - protection pour le lit - gants non stériles - sac poubelle - set à pansement stérile - compresses stériles - ampoules de NaCl 0,9% stérile - rasoir électrique si nécessaire - - - - ciseaux, modèle de découpe - appareillage adapté non stérile (système 2 pièces ou 1 pièce) se décontaminer les mains avertir, installer le patient et protéger le lit vérifier la date de péremption et préparer le matériel et la découpe (selon modèle) mettre les gants vidanger la poche décoller la poche lentement de haut en bas s’assurer de ne pas tirer sur les sondes urétérales car elles ne sont pas fixées à la peau observer l’aspect du protecteur cutané et la qualité des effluents, la présence de mucus intestinal est normale jeter la poche dans le sac poubelle manipuler les sondes urétérales avec les pinces anatomiques stériles et les placer sur des compresses stériles nettoyer la stomie avec du NaCl 0,9% observer la stomie, les points de suture et la peau péristomiale sécher délicatement et soigneusement avec des compresses si nécessaire raser le pourtour de la stomie avec la tondeuse électrique contrôler le diamètre de la stomie à l’aide du modèle de découpe (ce dernier est réalisé lors du premier changement d’appareillage à l’aide d’un chablon) la découpe doit être supérieure de 3 à 5 mm Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 - 10 Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ - anneau protecteur (cf. annexe : protecteurs cutanés p. 12) - - - au diamètre de la stomie découper la plaque de base selon le modèle introduire les sondes urétérales à travers la plaque avec les pinces anatomiques coller la plaque en insistant au centre pour éviter les fuites introduire les sondes urétérales dans la poche avec les pinces anatomiques; les sondes doivent rester au-dessus du système anti-reflux de la poche fixer la poche à la plaque contrôler la fermeture du robinet pour la nuit : fixer le raccord spécifique à la poche avant de connecter l’uriflac ; ouvrir le robinet de la poche adapter la ceinture de fixation sur les clamps de la poche (si appareillage convexe) contrôler l’étanchéité de l’appareillage enlever et jeter les gants fermer le sac poubelle se décontaminer les mains réinstaller le patient Technique du soin après le retrait des sondes urétérales - soins d’hygiène réalisés avec l’eau du robinet (cf. soins de base des entérostomies) pour prévenir l’écoulement d’effluents durant le soin, il sera nécessaire de garder une compresse sur l’orifice de la stomie. Les types d’appareillages et fréquence de changements Types d’appareillage Fréquence de changements Système 2 pièces Plaque de base Tous les 3 à 4 jours Poche vidangeable Tous les 2 jours Système 1 pièce Poche vidangeable Tous les 2 jours Raccord spécifique Une fois par semaine (chaque 15 jours à domicile) Uriflac vidangeable Une fois par semaine (chaque 15 jours à domicile) Conserver les plaques et les poches à l’abri de sources de chaleur (soleil, radiateur…) La stomathérapeute va conseiller le type de poche le mieux adapté à la stomie en présentant plusieurs modèles, le patient aura donc le choix de son appareillage. Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 - 11 Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ Guide pour l’observation et la surveillance des urostomies : cf. chapitre des entérostomies avec en plus la particularité relative à l’urostomie Observation Surveillance La peau péristomiale Complications Actions - précipitation de cristaux de phosphate : des cristaux blanchâtres se forment sur la peau autour de la stomie, l’alcalinité des urines en est la cause - observer, transmettre à la stomathérapeute - mesurer le pH urinaire - augmenter les boissons - acidifier les urines : boire 250 ml /j de jus d’airelles (canneberge) - soins de stomie à l’eau vinaigrée (1/3 vinaigre blanc et 2/3 d’eau) - adapter l’appareillage RÉFÉRENCES Association française d’entérostoma-thérapeutes (1er trimestre 2003).Guides des bonnes pratiques en stomathérapie, Entérostomies Adultes-Urostomies Adultes-12 Recommandation. Edition A.F.E.T. Association française d’entérostoma-thérapeutes (1er trimestre 2003).Guides des bonnes pratiques en stomathérapie, chez l’adulte-urostomies. Edition A.F.E.T. Alvarez-GT, R., Beyeler, Lataillade, Soravia. (octobre 2013). Soins au patient porteur de colostomie / iléostomie. HUG. GRESI. Accès http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/soins-au-patient-porteur-de-colostomieileostomie Alvarez-GT, R., Beyeler,S., Garcia Paillad, L, Lateillade, Iselin, C. (juin 2011). Soins au patient porteur d'une urostomie type Bricker. HUG. GRESI. Accès http://www.hug-ge.ch/procedures-de-soins/soins-au-patientporteur-dune-urostomie-type Sous la direction de Devaux Simone. Bôll, G., Chaumier, D., Degarat, F., Guyot-Pomathios, M., Langlois, G., Moisan, P., Montandon, S. Le point sur… les stomies et les fistules. (2011). ESFORD. Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014 - 12 Soins aux patients porteurs d’une stomie / A- Les entérostomies B- Les urostomies de type « Bricker » ___________________________________________________________________________________________ Annexe : Protecteurs cutanés Protecteurs cutanés Indications Technique d’utilisation - absorption des suintements pour permettre l’adhésivité des protecteurs cutanés - saupoudrer la zone suintante avec la poudre - éliminer le surplus en balayant délicatement avec une compresse sèche - avec système 2 pièces, poudrer la pâte avant de clipper la poche, prolonge son efficacité et évite de coller au plastic Protecteur cutané en poudre - séchage de la pâte de protecteur cutané Protecteur cutané en spray - renforce une peau fragilisée - pour créer un film isolant Protecteur cutané en pâte . pâte protectrice Adapt® contient de l’alcool . pâte protectrice Eakin® sans alcool - ce sont des joints d’étanchéité, non des colles - protection cutanée des effluents - ne pas utiliser lors d’urostomie (la pâte se délite !) Protecteur cutané en anneau - si utilisé avec le protecteur cutané en poudre, première étape application de la poudre puis le protecteur cutané en spray - pour combler un pli cutané ou un creux 1. mouiller le doigt ganté à l’aide d’une compresse imbibée d’eau 2. prendre une noisette de pâte sur le bout du doigt 3. appliquer en virgules autour de la stomie, en remouillant le doigt à chaque geste de façon à réaliser un joint entre la stomie et la découpe - poser l’anneau modelable autour de la stomie - protection cutanée des effluents - si irritations cutanées - protecteur cutané à privilégier lors d’urostomie. Groupe d'unification des techniques de soins Hôpitaux de stages, SMI de l’I.C.H.V. et ©Haute Ecole de Santé HESSO Valais, Filière soins infirmiers, avril 2014 Mis en ligne le 02.05.2014