Formulaire 2017 - MRC d`Arthabaska

1
Fonds culturel arthabaskien
Formulaire de demande 2017
Informations générales
__ Organisme à but non lucratif __ Comité __ Établissement en milieu scolaire
L’organisme a déjà reçu une aide financière dans le cadre de ce fonds : ___ Non __ Oui
Si oui, précisez : Année ______ Titre du projet ___________________________________
Nom de l’entité : _____________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Ville : ___________________________________________ Code Postal : _____________
Téléphone : __________________________ Télécopieur : ___________________________
Courriel : ___________________________________________________________________
Nom du responsable de la demande : ____________________________________________
Fonction ou titre : ____________________________________________________________
Adresse de correspondance, (si différente) : __________________________________________
Téléphone (tra.) : ______________________ Téléphone (rés.) : ______________________
Courriel : ___________________________________________________________________

2
Informations sur le projet
Titre du projet : ______________________________________________________________
Durée du projet : _____________________________________________________________
Date de réalisation : __________________________________________________________
Lieu du projet : ______________________________________________________________
Description du projet (au besoin, joindre une page en annexe)
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Financement du projet
Budget global du projet : _____________ $
Montant demandé dans le cadre de ce fonds : _____________ $
Mise de fonds du demandeur : _____________ $

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Prévisions budgétaires du projet
Dépenses
Salaires, honoraires _____________ $
Cachets, services professionnels _____________ $
Déplacements, frais de locaux _____________ $
Achat ou location de matériels et équipements _____________ $
Promotion, publicité _____________ $
Autres, précisez : ____________________________________ _____________ $
_____________________________________ _____________ $
_____________________________________ _____________ $
_____________________________________ _____________ $
Total : _____________ $
Revenus
Demandeur _____________ $
Subvention(s)
___________________________________________________ _____________ $
___________________________________________________ _____________ $
___________________________________________________ _____________ $
Partenaire(s)
___________________________________________________ _____________ $
___________________________________________________ _____________ $
___________________________________________________ _____________ $
Autofinancement
___________________________________________________ _____________ $
___________________________________________________ _____________ $
___________________________________________________ _____________ $
Total : _____________ $

4
Objectifs du projet
Quel(s) axe(s) de la Politique culturelle de la MRC d’Arthabaska pensez-vous atteindre par ce
projet :
_ Promouvoir les arts et la culture
_ Définir et développer l’identité culturelle de la MRC d’Arthabaska
_ Créer un milieu de vie stimulant
_ Encourager la création
Quelle est la clientèle visée par ce projet :
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Quelles sont les retombées pour votre organisme, municipalité, MRC d’Arthabaska, etc. :
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Contenu du dossier de la demande
Cochez les cases
appropriées
Formulaire dûment complété
Lettres d’engagements du ou des partenaires
Charte de l’organisme (s’il y a lieu)
Résolution du C.A. de l’organisme ou du conseil de ville (s’il y a lieu)
Tout autre document pertinent pour le projet
Engagement
Je déclare que les informations sont exactes et je m’engage à utiliser la subvention selon les
conditions
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Signature du demandeur Date