Formulaire 2017 - MRC d`Arthabaska

Fonds culturel arthabaskien
Formulaire de demande 2017
Informations générales
__ Organisme à but non lucratif
__ Comité
__ Établissement en milieu scolaire
L’organisme a déjà reçu une aide financière dans le cadre de ce fonds : ___ Non __ Oui
Si oui, précisez : Année ______
Titre du projet ___________________________________
Nom de l’entité : _____________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Ville : ___________________________________________
Code Postal : _____________
Téléphone : __________________________ Télécopieur : ___________________________
Courriel : ___________________________________________________________________
Nom du responsable de la demande : ____________________________________________
Fonction ou titre : ____________________________________________________________
Adresse de correspondance, (si différente) : __________________________________________
Téléphone (tra.) : ______________________ Téléphone (rés.) : ______________________
Courriel : ___________________________________________________________________
1
Informations sur le projet
Titre du projet : ______________________________________________________________
Durée du projet : _____________________________________________________________
Date de réalisation : __________________________________________________________
Lieu du projet : ______________________________________________________________
Description du projet (au besoin, joindre une page en annexe)
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Financement du projet
Budget global du projet :
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Montant demandé dans le cadre de ce fonds :
_____________ $
Mise de fonds du demandeur :
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2
Prévisions budgétaires du projet
Dépenses
Salaires, honoraires
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Cachets, services professionnels
_____________ $
Déplacements, frais de locaux
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Achat ou location de matériels et équipements
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Promotion, publicité
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Autres, précisez : ____________________________________
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Total :
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Revenus
Demandeur
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Subvention(s)
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Partenaire(s)
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Autofinancement
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Total :
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3
Objectifs du projet
Quel(s) axe(s) de la Politique culturelle de la MRC d’Arthabaska pensez-vous atteindre par ce
projet :
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Promouvoir les arts et la culture
Définir et développer l’identité culturelle de la MRC d’Arthabaska
Créer un milieu de vie stimulant
Encourager la création
Quelle est la clientèle visée par ce projet :
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Quelles sont les retombées pour votre organisme, municipalité, MRC d’Arthabaska, etc. :
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Cochez les cases
appropriées
Contenu du dossier de la demande
Formulaire dûment complété

Lettres d’engagements du ou des partenaires

Charte de l’organisme (s’il y a lieu)

Résolution du C.A. de l’organisme ou du conseil de ville (s’il y a lieu)

Tout autre document pertinent pour le projet

Engagement
Je déclare que les informations sont exactes et je m’engage à utiliser la subvention selon les
conditions
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Signature du demandeur
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Date
4