Formulaire - Portneuf culturel

Répertoire culturel de la MRC de Portneuf
Formulaire d’inscription
Pour s’inscrire à ce répertoire culturel, vous devez résider et œuvrer sur le
territoire de la MRC de Portneuf.
MERCI DE LE RETOURNER À [e-mail]
Nouvelle entrée Mise à jour d’une fiche existante
Discipline(s) et champ(s) de pratique :
Arts visuels
Bande dessinée
Dessin
Galerie d’art
Illustration
Murale
Peinture
Photographie
Salle d’exposition
Sculpture
Arts de la scène
Arts du cirque
Chanson
Danse
Éclairage, sonorisation
Humour
Marionnettes
Mise en scène
Salle de spectacle
Théâtre
Arts médiatiques
Graphisme
Impression
Infographie
Internet
Médias
Publicité
Cinéma
Production
Télévision
Vidéo
Littérature
Bibliothèque
Écriture
Édition
Journalisme
Maison d’édition
Révision linguistique
Métiers d’art
Céramique, poterie
Ébénisterie
Forge
Joaillerie
Métaux
Papier
Sculpture
Textile
Vitrail, verre
Musique
Auteur
Disques
École
Groupe
Composition
Interprétation

Patrimoine
Archéologie
Archives
Centre d’interprétation
Conservation
Conte
Généalogie
Histoire
Mise en valeur
Muséologie
Patrimoine immatériel
Porteur de tradition
Protection
Savoir-faire traditionnel
Société d’histoire
Autres : _________________________________________________________
Type d’entrée : Individu
Organisme à but non lucratif
Organisme ou entreprise privée
Collectifs d’artistes
Institution
Nom de l’individu ou de l’organisme :
Adresse :
Ville :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Nom de la personne responsable de l’organisme:
Téléphone :
Courriel :
Site Internet :
Champ(s) d’activité :
Création
Développement
Diffusion
Formation
Production
Promotion
Conservation

Niveau de pratique de l’artiste ou de l’artisan :
(Afin de faire le bon choix, voir les définitions)
Pratique professionnelle
Pratique semi-professionnelle (En voie de professionnalisation)
Pratique de loisir ou amateur
Pratique artistique, artisanale ou culturelle :
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Mission de l’organisme :
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Principales réalisations de l’individu ou de l’organisme :
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Formation de l’individu et ses adhésions :
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PHOTOGRAPHIE
Vous pouvez joindre une photo représentative de votre pratique culturelle
ou de votre organisme. Merci de la transmettre par courriel à marie-
[email protected]
Conditions pour la photo : Format JPG, résolution minimale 300 DPI,
maximum 1,1 Mo
Informations sur la photo
Titre
Date
Photographe

AUTORISATION
J’autorise la MRC de Portneuf à diffuser les informations contenues
dans ce formulaire d’inscription ainsi que la photographie jointe
dans le Répertoire culturel de la MRC de Portneuf ou dans le cadre
de tout autre projet visant le développement culturel de la région.
Formulaire rempli par :
Date :