PROGRAMME D’AIDE POUR UNE ENTENTE DE PARTENARIAT EN LOISIR ET SPORT POUR PERSONNES HANDICAPÉES 2015-2016 IMPORTANT Ainsi que le stipule l’entente de partenariat, tout organisme qui a reçu une aide financière en 2015-2016 devra remplir le présent rapport d’activité. Le présent document doit être retourné à : L’Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie a/s Mme Hélène Houde 260, Dessureault Trois-Rivières, Qc G8T 9T9 Téléphone : 819-691-3075 poste 6538 Télécopieur : 819-373-6046 Courriel : [email protected] avant le 28 mai 2016 Ce programme est géré par : Ce programme est soutenu par : 1. Identification de l’organisme Nom légal de l’organisme/institution: _______________________________________________ Nom/prénom du responsable du projet : ____________________________________________ Adresse : ___________________________________________________ bureau. #______ Ville : _____________________________________________ Code postal : _______________ Téléphone: ( ) ________________________ Télécopieur : ( ) Courriel : 2. Participants 2.1 Indiquez le type de déficience et le nombre de participants par groupe d’âge : Déficience/groupe d’âge 5-9 ans 13-17 ans 18-21 ans 22-35 ans 36-54 ans 55 et plus Auditive Intellectuelle Physique Autisme Visuelle Trouble envahissant du développement Trouble du langage et de la parole Problème de santé mentale Autres spécifiez : 2.2 Provenance des participants Ville de Trois-Rivières MRC Des Chenaux Ville de Shawinigan MRC Mékinac La Tuque MRC Maskinongé 2 3. Réalisation du projet 3.1 Date(s) de réalisation du projet : 3.2 Endroit de réalisation du projet : 3.3 Identifiez les activités réalisées : 4. Dépenses et revenus réels reliées à l’activité Revenus Montant $ Dépenses 1) Contribution financière de votre organisme 7) Salaire des personnes – ressources (entraineurs, animateurs ou autres) 2) Contribution financière de votre municipalité 8) Publicité, promotion 3) Contribution financière de votre institution scolaire 9) Frais du site de l’activité ou d’entrainement 4) Contribution financière demandée à l’URLS de la Mauricie 10) Matériel périssable et fourniture 5) Contributions de d’autres organismes d’organismes (fédérations et autres..) 11) Frais de transport 6) Frais d’inscription des participants 12) Location de matériel 7) Autres sources des revenus : précisez 13) Autres dépenses : précisez Total des revenues Montant $ Total des dépenses 3 6. Commentaires généraux et recommandations ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Je confirme que les renseignements contenus dans le présent rapport sont exacts Signature Date 4