programme d accompagnement en loisir pour les

PROGRAMME D’AIDE POUR UNE ENTENTE DE PARTENARIAT
EN LOISIR ET SPORT POUR PERSONNES HANDICAPÉES
2015-2016
IMPORTANT
Ainsi que le stipule l’entente de partenariat, tout organisme qui a reçu une aide
financière en 2015-2016 devra remplir le présent rapport d’activité.
Le présent document doit être retourné à :
L’Unité régionale de loisir et de sport de la Mauricie
a/s Mme Hélène Houde
260, Dessureault
Trois-Rivières, Qc
G8T 9T9
Téléphone : 819-691-3075 poste 6538
Télécopieur : 819-373-6046
Courriel : [e-mail]
avant le 28 mai 2016
Ce programme est géré par : Ce programme est soutenu par :

2
1. Identification de l’organisme
2. Participants
2.1 Indiquez le type de déficience et le nombre de participants par groupe d’âge :
Déficience/groupe d’âge
5-9 ans
13-17 ans
18-21 ans
22-35 ans
36-54 ans
55 et plus
Auditive
Intellectuelle
Physique
Autisme
Visuelle
Trouble envahissant du développement
Trouble du langage et de la parole
Problème de santé mentale
Autres spécifiez :
2.2 Provenance des participants
Nom légal de l’organisme/institution: _______________________________________________
Nom/prénom du responsable du projet : ____________________________________________
Adresse : ___________________________________________________ bureau. #______
Ville : _____________________________________________ Code postal : _______________
Téléphone: ( ) ________________________ Télécopieur : ( )
Courriel :
Ville de Trois-Rivières
MRC Des Chenaux
Ville de Shawinigan
MRC Mékinac
La Tuque
MRC Maskinongé

3
3. Réalisation du projet
3.1 Date(s) de réalisation du projet :
3.2 Endroit de réalisation du projet :
3.3 Identifiez les activités réalisées :
4. Dépenses et revenus réels reliées à l’activité
Revenus
Montant $
Dépenses
Montant $
1) Contribution financière de
votre organisme
7) Salaire des personnes –
ressources (entraineurs,
animateurs ou autres)
2) Contribution financière de
votre municipalité
8) Publicité, promotion
3) Contribution financière de
votre institution scolaire
9) Frais du site de l’activité ou
d’entrainement
4) Contribution financière
demandée à l’URLS de la
Mauricie
10) Matériel périssable et
fourniture
5) Contributions de d’autres
organismes d’organismes
(fédérations et autres..)
11) Frais de transport
6) Frais d’inscription des
participants
12) Location de matériel
7) Autres sources des revenus :
précisez
13) Autres dépenses : précisez
Total des revenues
Total des dépenses

4
6. Commentaires généraux et recommandations
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Je confirme que les renseignements contenus dans le présent rapport sont exacts
Signature Date