dossier de demande - ij

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Demande de Bourse au Permis de conduire
automobile
Bénéficiaire
Nom :……………………………………………………………………………………………
Prénom :………………………………………..………………………………………………
Adresse complète : …………………………………………………………………………
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Téléphone :…………………………………………………………………………………….
Date de naissance :………………………………………………………………………….
Lieu de Naissance :…………………………………………………………………………
Situation familiale
□ Célibataire
□ Vie maritale
□ Marié(e)

Situation Sociale
1- Condition de logement :
□ Autonome
□ Hébergé(e) chez les parents
□ En foyer
□ Autre,
précisez :………………………………………………………………………………………
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2- Ressources
□ Familiales
□ Personnelles
□ Conjoint
□ Autres,
précisez :………………………………………………………………………………………
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3- Situation scolaire ou professionnelle (joindre les justificatifs)
□ Lycéen
□ Etudiant
□ Niveau d’études :………………………………………………………………………...
□ Salarié depuis :…………………………….Type d’emploi :………………...……….
□ Demandeur d’emploi depuis le :…………………………………………..………….
□ Apprentissage depuis le :………..…………………………………………………….
□ Formation professionnelle
□ Sans Emploi

Proposition de contrepartie (Action humanitaire et
sociale)
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Structure proposante :
□ Association ou structure du projet de contrepartie :
□ Avis de la structure :………………………………...…………………………………..
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Attention ! Vous devez impérativement joindre un calendrier
prévisionnel des heures que vous allez effectuer dans la structure.)
 Signature du représentant de la
structure proposante :

Motif de la demande
- Il s’agit de nous expliquer en quelques lignes votre motivation et les
raisons pour lesquelles vous avez besoin d’obtenir le permis de
conduire.
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Documents à joindre obligatoirement
□ Justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, Téléphone, ….)
□ Avis d’imposition et les trois derniers bulletins de salaire du demandeur
et/ou des parents
□ Justificatif de toutes ressources (Allocations, ASSEDIC, bourses
universitaires…)
□ Photocopie de la carte étudiante ou certificat de scolarité
□ Copie carte d’identité recto verso
□ Une photo récente
□ Dernière quittance de loyer ou certificat d’hébergement
□ Contrat de travail ou d’apprentissage
Remise du dossier : Hôtel de Ville
4 Place de la Maison des Princes 56620 PONT-SCORFF
Date de dépôt de dossier :………………………………………
Signature du demandeur* : Signature des parents* :
*Les signataires déclarent avoir pris connaissance de l’ensemble des obligations liées à la candidature pour obtenir
une « Bourse Permis de Conduire automobile »
□ Autre, précisez :………………………………………………………………………….