dossier de demande - ij
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Photo Demande de Bourse au Permis de conduire automobile Bénéficiaire Nom :…………………………………………………………………………………………… Prénom :………………………………………..……………………………………………… Adresse complète : ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Téléphone :……………………………………………………………………………………. Date de naissance :…………………………………………………………………………. Lieu de Naissance :………………………………………………………………………… Situation familiale □ Célibataire □ Vie maritale □ Marié(e) Situation Sociale 1- Condition de logement : □ Autonome □ Hébergé(e) chez les parents □ En foyer □ Autre, précisez :……………………………………………………………………………………… ……………………… 2- Ressources □ Familiales □ Personnelles □ Conjoint □ Autres, précisez :……………………………………………………………………………………… ……………......... 3- Situation scolaire ou professionnelle (joindre les justificatifs) □ Lycéen □ Etudiant □ Niveau d’études :………………………………………………………………………... □ Salarié depuis :…………………………….Type d’emploi :………………...………. □ Demandeur d’emploi depuis le :…………………………………………..…………. □ Apprentissage depuis le :………..……………………………………………………. □ Formation professionnelle □ Sans Emploi Proposition de contrepartie (Action humanitaire et sociale) ………………………………………………..………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………...…………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………..………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………..……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………..……………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………..…………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………..…………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………..……………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..… …………………………………………….……………………………………………………. Structure proposante : □ Association ou structure du projet de contrepartie : □ Avis de la structure :………………………………...………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Attention ! Vous devez impérativement joindre un calendrier prévisionnel des heures que vous allez effectuer dans la structure.) Signature du représentant de la structure proposante : Motif de la demande - Il s’agit de nous expliquer en quelques lignes votre motivation et les raisons pour lesquelles vous avez besoin d’obtenir le permis de conduire. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. Documents à joindre obligatoirement □ Justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, Téléphone, ….) □ Avis d’imposition et les trois derniers bulletins de salaire du demandeur et/ou des parents □ Justificatif de toutes ressources (Allocations, ASSEDIC, bourses universitaires…) □ Photocopie de la carte étudiante ou certificat de scolarité □ Copie carte d’identité recto verso □ Une photo récente □ Dernière quittance de loyer ou certificat d’hébergement □ Contrat de travail ou d’apprentissage Remise du dossier : Hôtel de Ville 4 Place de la Maison des Princes 56620 PONT-SCORFF Date de dépôt de dossier :……………………………………… Signature du demandeur* : Signature des parents* : *Les signataires déclarent avoir pris connaissance de l’ensemble des obligations liées à la candidature pour obtenir une « Bourse Permis de Conduire automobile » □ Autre, précisez :………………………………………………………………………….
