rapport - MRC du Haut

FDT 2016-2017 / MRC du Haut-Richelieu
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RAPPORT DE FIN DE PROJET
Ce formulaire sert au dépôt du rapport FINAL, tel que demandé dans le protocole d’entente signé avec la MRC du Haut-Richelieu, au
plus tard trois (3) mois après la date prévue de la fin du projet. Le rapport de fin de projet doit couvrir la totalité des coûts réels et des
dépenses payées spécifiquement pour le projet. S.V.P. signer le formulaire et faire parvenir un exemplaire papier et une version
électronique au siège social de la MRC du Haut-Richelieu situé au 380, 4e Avenue à Saint-Jean-sur-Richelieu, J2X 1W9 à l’attention
du directeur général et par courriel : [email protected]. Ne pas oublier d’annexer les copies de toutes les pièces justificatives qui font
partie de la liste en page 3.
NOM DU PROJET :
DATE DE DÉBUT DU PROJET : __________________________________
DATE DE FIN DU PROJET : ___________________________________
DATE DU RAPPORT DE FIN DE PROJET :
ORGANISME DEMANDEUR
Nom de l’organisme :
Personne responsable :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Avez-vous réalisé votre projet tel que présenté lors de votre demande d’aide du FDT?
Expliquez brièvement et précisez les changements.
Autre que la contribution du FDT, avez-vous obtenu le financement prévu? Précisez. (Joindre pièces justificatives)
Quelles sont les retombées réelles (sociales et économiques pour le demandeur, la région, etc.) :

FDT 2016-2017 / MRC du Haut-Richelieu
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Nombre de bénévoles impliqués : _______________
Nombre d’emplois créés pendant le projet : ______________
Nombre d’emplois maintenus après le projet : ______________
RAPPORT FINANCIER DE FIN DE PROJET
DÉPENSES
Prévisions
Réelles
Achat de terrain
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Achat de bâtisse
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Construction d’édifice
$
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Achat d’équipement (précisez)
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Location d’équipement (précisez)
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Honoraires professionnels
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Salaires et bénéfices (précisez le nombre d’employés)
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Frais de loyer
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Frais de bureau
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Frais de déplacement
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Publicité ou relations publiques
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Frais de secrétariat
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Location d’espace (local, terrain, salle)
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Autres coûts (précisez)
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TOTAL des dépenses
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REVENUS
Prévisions
Réels
%
Contribution financière du demandeur
(20% minimum en capital)
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Autres partenariats
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Subvention provinciale (précisez nom et ministère)
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Subvention fédérale (précisez nom et ministère)
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Commandites
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Montant aide financière FDT
(max. 50% pour entreprise privée)
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Autres sources (précisez)
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TOTAL des revenus
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$
Contributions en services et/ou en bénévolat du
demandeur ou des partenaires
(valeur) $
(valeur) $
* Le montant financé par différentes aides gouvernementales ne peut se chiffrer à plus de 80% des dépenses admissibles.

FDT 2016-2017 / MRC du Haut-Richelieu
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LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES
Fournisseur
Description de l’achat
Montant
Facture ou
reçu annexé
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TOTAL
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NOM ET
FONCTION :______________________________________________________________________________________________
SIGNATURE : _______________________________________________ DATE : ___________________________________