rapport - MRC du Haut

FDT 2016-2017 / MRC du Haut-Richelieu
RAPPORT DE FIN DE PROJET
Ce formulaire sert au dépôt du rapport FINAL, tel que demandé dans le protocole d’entente signé avec la MRC du Haut-Richelieu, au
plus tard trois (3) mois après la date prévue de la fin du projet. Le rapport de fin de projet doit couvrir la totalité des coûts réels et des
dépenses payées spécifiquement pour le projet. S.V.P. signer le formulaire et faire parvenir un exemplaire papier et une version
électronique au siège social de la MRC du Haut-Richelieu situé au 380, 4e Avenue à Saint-Jean-sur-Richelieu, J2X 1W9 à l’attention
du directeur général et par courriel : [email protected]. Ne pas oublier d’annexer les copies de toutes les pièces justificatives qui font
partie de la liste en page 3.
NOM DU PROJET :
DATE DE DÉBUT DU PROJET : __________________________________
DATE DE FIN DU PROJET : ___________________________________
DATE DU RAPPORT DE FIN DE PROJET :
ORGANISME DEMANDEUR
Nom de l’organisme :
Personne responsable :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel :
Avez-vous réalisé votre projet tel que présenté lors de votre demande d’aide du FDT?
Expliquez brièvement et précisez les changements.
Autre que la contribution du FDT, avez-vous obtenu le financement prévu? Précisez. (Joindre pièces justificatives)
Quelles sont les retombées réelles (sociales et économiques pour le demandeur, la région, etc.) :
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FDT 2016-2017 / MRC du Haut-Richelieu
Nombre de bénévoles impliqués : _______________
Nombre d’emplois créés pendant le projet : ______________
Nombre d’emplois maintenus après le projet : ______________
RAPPORT FINANCIER DE FIN DE PROJET
DÉPENSES
Prévisions
Réelles
Achat de terrain
Achat de bâtisse
Construction d’édifice
Achat d’équipement (précisez)
Location d’équipement (précisez)
Honoraires professionnels
Salaires et bénéfices (précisez le nombre d’employés)
Frais de loyer
Frais de bureau
Frais de déplacement
Publicité ou relations publiques
Frais de secrétariat
Location d’espace (local, terrain, salle)
Autres coûts (précisez)
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TOTAL des dépenses
REVENUS
Prévisions
Contribution financière du demandeur
(20% minimum en capital)
Autres partenariats
Subvention provinciale (précisez nom et ministère)
Subvention fédérale (précisez nom et ministère)
Commandites
Montant aide financière FDT
(max. 50% pour entreprise privée)
Autres sources (précisez)
TOTAL des revenus
Contributions en services et/ou en bénévolat du
demandeur ou des partenaires
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Réels
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* Le montant financé par différentes aides gouvernementales ne peut se chiffrer à plus de 80% des dépenses admissibles.
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FDT 2016-2017 / MRC du Haut-Richelieu
LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES
Fournisseur
Description de l’achat
Montant
TOTAL
Facture ou
reçu annexé
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NOM ET
FONCTION :______________________________________________________________________________________________
SIGNATURE : _______________________________________________
DATE : ___________________________________
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