Fiche de personnage pour le Chapitre 2 Star Wars Nom du joueur : _______________________________________________________ Nom du personnage :____________________________________________________ Age du personnage : ____________________________________________________ Race : ________________________________________________________________ Classe : ____________________________Niveau :_______________________ Alignement : ________________________Pts de vie :__________________________ Aptitudes : Vous disposez de pts d’aptitudes + / niveau = ____________ pts disponibles (Servez-vous des grilles de montée de niveau) Aptitudes Total des pts d’aptitudes = Points d’aptitude inutilisés = Total des points de manas = Background : Niveau PTS Aptitudes Niveau PTS VOS COORDONNÉES Nom complet : __________________________________________ Adresse : _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ Code postal : _____________________ Courrier électronique : ______________________@_________________________ Téléphone : ( ___ ___ ___ ) ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ Date de naissance (AAAA/MM/JJ) : ____________ / ______ / _______ Numéro d'assurance-maladie (facultatif mais recommandé) : _________________ PAIEMENT Le prix de l’activité est de 30,00$ Vous pourrez payer votre inscription à votre arrivée sur le site de l'évènement . ENVOI Activités Médiévales Versébock 473, rang St-Placide sud Baie St-Paul (Qc) G3Z 3B1 Faites votre chèque ou mandat poste au nom de Mathieu Filion. Votre dossier ne sera activé qu’une fois votre fiche et votre paiement reçus. DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ En signant ce document vous attestez l’avoir lu attentivement et consentez aux règlements qui s’y trouvent. Vous acceptez aussi toutes les conséquences du non-respect de ces règles, c’est-à-dire : que des sanctions puissent être prises pour tout comportement allant à l’encontre de la sécurité des participants ou de la préservation du terrain. Vous êtes âgés de 18 ans et plus. Dans le cas contraire, vous convenez de faire signer votre parent ou tuteur légal. Vous êtes entièrement responsable du matériel que vous amenez avec vous. Vous devez laisser votre site de campement dans le même état qu’il était lors de votre arrivée. Toute maladie ou handicap physique nécessitant des soins particuliers, y compris les allergies, doivent être déclarés aux organisateurs du grandeur nature, et ce, avant le début de l’activité. Dans le cas où vous passez sous silence une information de cette nature, nous ne pourrons êtres tenus pour responsables. Vous consentez à nous décharger de toutes responsabilités à votre égard en ce qui concerne les blessures, les bris de matériel ou encore l’insatisfaction en rapport avec la présente activité. Par la présente décharge, vous donnez aussi la permission à l’organisation de Versébock de diffuser les photos, vidéos et enregistrements sonores pris pendant l’événement dont vous pourriez faire l’objet, que ce soit sur ses réseaux ou toutes formes de publicité et ce quel qu’en soit l’auteur. J’accepte et conviens, en ma pleine conscience, des termes ci-haut mentionnés en cette date du ______________________________ (signature) ___________________________ (Personne âgée de 18 ans et plus) (Sans signature, votre inscription est considérée comme nulle. Aucun remboursement ne peut être fait une fois l’inscription activée. Pour toute demande d’information, contactez-nous par l’entremise de notre adresse courriel ou encore en appelant au (418) 240-0478)