Chapitre 24

Fiche de personnage pour le Chapitre 24
Nom du joueur : _______________________________________________________
Nom du personnage :____________________________________________________
Age du personnage : ____________________________________________________
Race : ________________________________________________________________
Classe : ____________________________Niveau :_______________________
Alignement : ________________________Pts de vie :__________________________
Aptitudes : Vous disposez de
pts d’aptitudes +
/ niveau = ____________ pts disponibles
(Servez-vous des grilles de montée de niveau)
Aptitudes
Total des pts d’aptitudes =
Points d’aptitude inutilisés =
Total des points de manas =
Background :
Niveau PTS Aptitudes
Niveau PTS
VOS COORDONNÉES
Nom complet : __________________________________________
Adresse :
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Code postal : _____________________
Courrier électronique : ______________________@_________________________
Téléphone : ( ___ ___ ___ ) ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___
Date de naissance (AAAA/MM/JJ) : ____________ / ______ / _______
Numéro d'assurance-maladie (facultatif mais recommandé) : _________________
PAIEMENT
Le prix de l’activité est de 35,00$ en pré-inscription (jusqu'à une semaine avant l'événement), 40,00$ sur place.
Si vous payez à l’entrée, c’est 40,00 $.
ENVOI
Activités Médiévales Versébock
473, rang St-Placide sud
Baie St-Paul (Qc)
G3Z 3B1
Faites votre chèque ou mandat poste au nom de Mathieu Filion.
Votre dossier ne sera activé qu’une fois votre fiche et votre paiement reçus.
DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ
En signant ce document vous attestez l’avoir lu attentivement et consentez aux règlements qui s’y trouvent. Vous
acceptez aussi toutes les conséquences du non-respect de ces règles, c’est-à-dire : que des sanctions puissent être
prises pour tout comportement allant à l’encontre de la sécurité des participants ou de la préservation du terrain.
Vous êtes âgés de 18 ans et plus. Dans le cas contraire, vous convenez de faire signer votre parent ou tuteur légal.
Vous êtes entièrement responsable du matériel que vous amenez avec vous. Vous devez laisser votre site de
campement dans le même état qu’il était lors de votre arrivée.
Toute maladie ou handicap physique nécessitant des soins particuliers, y compris les allergies, doivent être
déclarés aux organisateurs du grandeur nature, et ce, avant le début de l’activité. Dans le cas où vous passez sous
silence une information de cette nature, nous ne pourrons êtres tenus pour responsables. Vous consentez à nous
décharger de toutes responsabilités à votre égard en ce qui concerne les blessures, les bris de matériel ou encore
l’insatisfaction en rapport avec la présente activité.
Par la présente décharge, vous donnez aussi la permission à l’organisation de Versébock de diffuser les photos,
vidéos et enregistrements sonores pris pendant l’événement dont vous pourriez faire l’objet, que ce soit sur ses
réseaux ou toutes formes de publicité et ce quel qu’en soit l’auteur.
J’accepte et conviens, en ma pleine conscience, des termes ci-haut mentionnés en cette
date du ______________________________ (signature) ___________________________
(Personne âgée de 18 ans et plus) (Sans signature, votre inscription est considérée comme nulle. Aucun remboursement ne peut être fait une fois
l’inscription activée. Pour toute demande d’information, contactez-nous par l’entremise de notre adresse courriel ou encore en appelant au (418)
240-0478)