Bronchoscopie interventionnelle

CURRICULUM
Forum Med Suisse No 22 28 mai 2003
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Bronchoscopie interventionnelle
Albrecht Breitenbücher, Martin Brutsche
Introduction
Zentrum für Interventionelle
Bronchoskopie
Medizinische Universitätskliniken
Bâle et Bruderholz
Correspondance:
Dr Albrecht Breitenbücher
Pneumologie
Medizinische Universitätsklinik
CH-4101 Bruderholz
[email protected]
Par bronchoscopie interventionnelle, on entend
l’exécution d’interventions thérapeutiques dans
la trachée et les bronches en utilisant des
techniques bronchoscopiques mini-invasives. Il
s’agit d’un domaine spécialisé de la pneumologie qui a bénéficié d’un grand développement
au cours de ces dernières années. Les interventions ne sont pratiquées ambulatoirement que
dans les cas favorables et en général elles
nécessitent une hospitalisation de courte durée.
Nous exposons ci-après les techniques à disposition, les indications et les aspects cliniques
pratiques de la bronchoscopie interventionnelle.
Modalités de traitement
En bronchoscopie interventionnelle, on utilise
diverses techniques brièvement décrites ci-des-
Tableau 1. Techniques de la bronchoscopie interventionnelle.
Bronchoscopie rigide
Dilatation par ballonnet
Laser
Electrocoagulation et plasmacoagulation à l’argon
Implantation de stent
Brachythérapie endobronchique
Cryothérapie
Thérapie photodynamique
Figure 1.
Formes d’obstructions
anatomiques possibles et
techniques à choisir.
sous (tableau 1). Le procédé utilisé dans un cas
précis dépend de la lésion et dans le cas d’une
sténose maligne de la forme anatomique de
l’obstruction (figure 1).
Bronchoscopie flexible ou rigide
Les interventions thérapeutiques de courte
durée peuvent être exécutées avec un bronchoscope flexible en anesthésie locale, mais la
bronchoscopie rigide sous anesthésie générale
(narcose) présente de nets avantages tels que
la sécurisation des voies respiratoires et le
meilleur contrôle d’éventuelles hémorragies
importantes. Le canal de travail plus large
permet de plus l’utilisation d’instruments supplémentaires spéciaux. La vision du champ
opératoire est assurée par une optique rigide
avec éclairage intégré, reliée à un système
vidéo.
Dilatation
Pour élargir une sténose, on peut utiliser aussi
bien le bronchoscope rigide qu’un cathéter à
ballonnet. Les indications comprennent les
compressions tumorales externes et les sténoses inflammatoires ou cicatricielles. La dilatation au cathéter à ballonnet peut être surveillée par radioscopie et remplissage du ballonnet par un produit de contraste, ou directement endoscopiquement. Dans la trachée, on
utilise le bronchoscope rigide dans la plupart
des cas, distalement en cas de contour bronchique incurvé ou pour des passages étroits, on
préfère la dilatation au cathéter qui permet au
mieux d’éviter les traumatismes.
Tumeur
endoluminale
Infiltration
sous-muqueuse
Compression
de l’extérieur
Laser, électrocoagulation
Laser,
dilatation, stent
Dilatation,
stent
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Traitement au laser
Stent
Les rayons laser sont principalement utilisés
pour la coagulation de tissu tumoral endobronchique. L’énergie lumineuse du faisceau très
concentré se transforme en énergie thermique
dans le tissu. Le tissu nécrosé et ratatiné peut
être évacué ensuite sans danger avec le bronchoscope rigide ou à la pince. Les avantages
pratiques du traitement au laser sont l’effet
immédiat, la relative grande profondeur de
l’action (environ 5 mm) et l’application sans
contact instrumental, ce qui est important pour
les lésions tumorales qui souvent saignent
facilement. Les complications de l’ablation
tumorale assistée par laser sont relativement
rares entre les mains d’un personnel expérimenté. En effet, sur 5049 bronchoscopies
thérapeutiques pour sténose maligne, on n’a
enregistré que 2% de complications peropératoires, dont 0,3% furent létales [1].
Les indications à la pose d’un stent sont la stabilisation d’une compression des voies respiratoires par une tumeur, éventuellement aussi
la stabilisation des sténoses cicatricielles ou
chondromalaciques, ainsi que la couverture
de fistules. L’usage de stent tubulaire de silicone
selon Dumon est le plus répandu, car il est peu
coûteux et peut être retiré quand on veut [2].
Entre-temps, divers stent métalliques [3, 4]
avec ou sans strate plastifiée et de nouveau
stents de plastique [5] sont apparus sur le
marché; grâce à leur architecture en forme de
grillage ou construction en mailles de filet, ils
s’adaptent mieux aux contraintes anatomiques.
En général, la tolérance est étonnamment
bonne, bien qu’une légère rétention de sécrétions ne soit pas toujours évitable. Les complications sont l’encombrement du stent par des
sécrétions, la formation de tissu de granulation
ou la croissance de tissu tumoral aux extrémités, et rarement aussi la migration ou la rupture de la structure grillagée du stent [6]. Pour
éviter l’obstruction par des sécrétions, les inhalations par nébuliseur électrique à intervalles
réguliers sont indispensables.
Electrocoagulation et plasmacoagulation
à l’argon
La coagulation de tissu tumoral peut aussi se
faire par électrocoagulation ou plasmacoagulation à l’argon. Pour cette dernière, on applique
le courant à haute fréquence non par contact
instrumental direct, mais à travers un support
constitué par un faisceau de gaz argon ionisé.
En comparaison au laser, la profondeur d’action est cependant plus faible (2–3 mm), de
sorte que cette technique se prête essentiellement à l’hémostase et n’est utilisée que pour les
petites bronches; elle est moins bonne pour
l’ablation de masses tumorales plus importantes.
Tableau 2. Indications et contre-indications de la bronchoscopie
interventionnelle.
Indications
Affections malignes
Brachythérapie endobronchique
Par brachythérapie endobronchique, on entend une irradiation endoluminale sur de très
courtes distances de quelques millimètres. On
fait passer une petite source de rayonnement –
aujourd’hui le plus souvent de l’iridium 192
extrait à distance d’un conteneur de protection
– à travers un fin cathéter mis en place et amené
sur la lésion par bronchoscopie. Les sources de
rayonnement utilisées aujourd’hui permettent
un traitement de courte durée et donc ambulatoire. Les désavantages de cette méthode sont:
la nécessaire fragmentation du traitement en
3 séances avec des intervalles d’une semaine
entre chaque séance pour des raisons de radiobiologie (3 5 Gy sur une distance de 1 cm),
le délai d’action tardif (au plus tôt après 1–2
semaines) et les complications tardives telles
qu’hémorragies ou formation de fistules.
sténoses malignes
fistules œso-trachéo-bronchiques
hémostase locale
Indications de la bronchoscopie
interventionnelle
précancéroses
carcinomes invasifs a minima
Lésions bénignes
sténoses cicatricielles
trachéo-bronchomalacie
tumeurs endoluminales bénignes
ablation de corps étranger
Contre-indications
Pronostic de mauvaise qualité de vie même après suppression de la sténose,
espérance de vie <1 mois.
L’indication la plus fréquente est une sténose
maligne des voies respiratoires centrales, le
plus souvent consécutive à un carcinome bronchique. Dans les pays industrialisés, ce cancer
est, par ordre de fréquence, la deuxième
tumeur maligne dans les deux sexes et seuls
une minorité des malades peuvent être guéris
par un traitement chirurgical ou multimodal.
Chez environ 30% des patients, on trouve déjà
lors de l’établissement du diagnostic une sténose des voies respiratoires centrales et envi-
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ron autant de patients décèdent ultérieurement
des suites de telles sténoses. Les patients souffrent fréquemment de troubles lancinants
consécutifs à l’asphyxie, à une pneumonie poststénotique et d’hémoptysie, de sorte que la suppression des sténoses des voies respiratoires
constitue une contribution essentielle à l’amélioration de la qualité de vie. Les sténoses bronchiques consécutives à des métastases d’autres
tumeurs primaires à croissance lente, telles
que par exemple le carcinome du côlon, l’hypernéphrome ou le cancer mammaire, constituent
également une bonne indication. Les sténoses
inflammatoires ou cicatricielles ainsi que les
tumeurs endobronchiques bénignes peuvent
aussi être traitées par des techniques bronchoscopiques. Chez les patients présentant un
risque opératoire limité, il faudrait néanmoins
considérer un traitement chirurgical classique,
lequel peut constituer un traitement définitif. Le
recouvrement de fistules œso-trachéobronchiques et la stabilisation de segments de voies
respiratoires chondromalaciques, par exemple
après traitement au laser ou en cas de (rare)
polychondrite, constituent d’autres indications.
Finalement, on utilise de plus en plus les techniques interventionnelles pour le traitement
d’altérations non encore malignes ou malignes
mais invasives a minima (tableau 2).
Figure 2.
1er cas: diagnostic d’une sténose
trachéale proximale par courbe
débit-volume. Cet ex-fumeur de
55 ans souffrait d’une dyspnée
progressive d’étiologie indéterminée. La courbe débit-volume
a donné un aplatissement des
courbes inspiratoires et expiratoires (A), compatible avec
une sténose trachéale proximale
marquée. A la bronchoscopie,
3 cm en dessous des cordes
vocales, il y avait une tumeur
endoluminale d’une longueur de
4 cm. L’histologie a révélé un carcinome adénoïde kystique (B),
inopérable en raison de l’infiltration du cricoïde et de l’œsophage.
C et D montrent la courbe
débit-volume (normalisation
incomplète en raison de la BPCO
sous-jacente) et le résultat de
la bronchoscopie après résection
assistée au laser. Il y a eu une
radiothérapie post-interventionnelle par 72 Gy. Aucune récidive
à 2 ans.
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Quand faut-il penser à
une sténose des voies
respiratoires centrales?
Quels examens sont utiles?
Fréquemment, les sténoses des voies respiratoires centrales ne causent au début que de discrets troubles, raison pour laquelle elles ne sont
souvent diagnostiquées qu’à un stade avancé.
L’anamnèse révèle une dyspnée d’effort nouvellement apparue ou aggravée, une toux irritative
agaçante et persistante, ou des infections broncho-pulmonaires à répétition. A l’examen physique, les signes suspects sont un stridor, des
ronchis localisés constatés de manière répétée
ou un murmure vésiculaire diminué unilatéralement. La radiographie du thorax peut être
utile pour mettre en évidence les conséquences
d’une sténose des voies respiratoires, par
exemple une atélectasie ou une pneumonie
post-sténotique, mais elle peut aussi occasionnellement se révéler sans particularité. La
spirométrie peut montrer des courbes de flux
inspiratoire et/ou expiratoire typiquement
aplaties, telles qu’on les rencontre régulièrement dans les sténoses trachéales serrées
(figure 2). En cas de sténose trachéale modérée
ou de sténose unilatérale d’une bronche
souche, la sensibilité de la spirométrie est cependant nettement inférieure, de sorte qu’en
cas de suspicion de sténose, une bronchoscopie
diagnostique est pratiquement incontournable.
A
B
C
D
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Figure 3.
Algorithme du management
des sténoses centrales malignes
des voies respiratoires (modifié
d’après Bolliger CT, 1999).
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Sténoses centrales malignes des voies respiratoires
Sténoses trachéales/bilat.
des grosses bronches ≥ 80%
Oui
Non
En urgence
Oui
Opérable?
Oui
Sténose ≥ 50%
ou symptômes
Elective
Bronchoscopie
interventionelle
Non
Non
Radio-/
chimiothérapie
Figure 4.
2e cas: bronchoscopie interventionnelle avec implantation d’un stent en guise de «pontage» jusqu’au
traitement définitif d’une mal. de Hodgkin. Ce patient
de 45 ans nous a été adressé en raison d’une dyspnée
progressive et d’une augmentation massive du
volume des ganglions médiastinaux. La médiastinoscopie a révélé une mal. de Hodgkin de stade II.
Pendant les préparatifs du traitement encore, il a
présenté une atélectasie totale à gauche (A). Ce
patient a dû être intubé et ventilé. La bronchoscopie
a montré une obstruction de la bronche souche
gauche et une sténose serrée de la bronche souche
droite sur compression et envahissement par un
tissu lymphomateux des ganglions sous-carinaires
(B). Après résection endoscopique du tissu tumoral
endoluminal, dilatation et pose d’un stent en Y, ce
patient a pu être sevré de sa ventilation mécanique
(C, D). Sous chimiothérapie, il a bénéficié d’une
rémission complète et le stent en Y a pu finalement
être retiré après 3 mois. Aucun argument en faveur
d’une récidive à 2 ans.
Opération
à ciel ouvert
A
B
C
D
Management des sténoses
malignes
Etant donné que les sténoses malignes sont
l’indication la plus fréquente pour une bronchoscopie interventionnelle, on présente brièvement ci-après la procédure selon la localisation
et la sévérité (figure 3). En cas de sténose trachéale très serrée (degré de sténose >80%) ou
d’infiltration de la carène avec sténose serrée
des bronches souches, une bronchoscopie interventionnelle d’urgence est indiquée. En cas
de sténose serrée de la trachée, des bronches
souches et de la bronche intermédiaire (degré
de sténose de >50 à <80%), l’indication est
également clairement donnée en raison de la
dyspnée et de la menace de pneumonie, mais
l’intervention peut être programmée de manière élective. Par contre, pour un degré de sténose <50%, on peut se permettre d’attendre les
résultats d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie, sous réserve de contrôles cliniques et
éventuellement bronchoscopiques très serrés.
On n’intervient que rarement sur les bronches
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Figure 5.
3e cas: collaboration interdisciplinaire étroite pour
une sténose trachéale maligne étendue. Ce fumeur
de 69 ans nous a été adressé en raison d’une toux
irritative et d’une dyspnée progressive. Les examens
ont révélé un carcinome épidermoïde sténosant de
stade élevé de la trachée moyenne, avec une extension de plus de 7 cm. Une résection primaire n’est
pas entrée en ligne de compte en raison de cette
extension, pas plus qu’une radiothérapie à cause
d’un éventuel œdème encore plus sténosant. Après
une résection tumorale assistée au laser et une radio-/
chimiothérapie néoadjuvante sans complications, ce
patient a subi une résection hémitrachéale sur 8 cm
avec plastie par lambeaux musculaires et copeaux
costaux (Pr H. B. Ris, Lausanne). 18 mois après le
diagnostic initial, une récidive locale comprimant
de l’extérieur a été mise en évidence (A). Après dilatation progressive par cathéter à ballonnet et bronchoscope rigide (B), mise en place d’un stent enduit
de nitinol (C, D) après quoi les problèmes du patient
se sont nettement améliorés. Ce patient a survécu
8 mois encore avec une qualité de vie globalement
bonne.
Figure 6.
Cas 4 et 5: bronchoscopie interventionnelle comme
traitement curatif de néoplasies bénignes. Ce patient
de 66 ans avait déjà subi il y a dix ans la résection
d’un hamartome de la trachée distale par laser. Après
une longue période sans problèmes, il présente de
nouveau une toux irritative et une dyspnée d’effort.
La bronchoscopie a montré une récidive à prédominance endoluminale avec une sténose trachéale
de 50% (A). Après une nouvelle résection au laser,
la lumière a été intégralement reperméabilisée (B)
et le patient était toujours sans récidive au contrôle
à 2 ans.
Ce patient de 35 ans a été hospitalisé en raison d’une
pleuro-pneumonie avec empyème pleural à droite.
Une bronchoscopie a révélé une sténose serrée de
la bronche du lobe inférieur droit sur un chondrome
endobronchique (C). Le patient s’est rapidement
rétabli après nettoyage pleural par thoracoscopie et
résection bronchoscopique du chondrome par électrocoagulation (D). Aucune récidive lors du contrôle
bronchoscopique à 2 ans.
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A
B
C
D
A
B
C
D
lobaires, car les résultats sont ici moins favorables. Dans des cas isolés, l’intervention peut
se justifier en cas de pneumonie post-sténotique récidivante ou de dyspnée avec restriction
préexistante des réserves respiratoires.
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Traitement «multimodal»
des sténoses malignes des voies
respiratoires
Le traitement des sténoses malignes ou bénignes requiert une collaboration étroite entre
le pneumologue, le chirurgien thoracique, le
radiothérapeute et l’oncologue. Après la ré-
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ouverture bronchoscopique d’une sténose tumorale, il faudrait autant que possible consolider le traitement par une radiothérapie et/ou
chimiothérapie, afin d’augmenter l’intervalle
de temps libre de récidive. Selon la situation,
on peut envisager une radiothérapie percutanée ou endoluminale et/ou une chimiothérapie.
Cela n’est pas toujours possible, notamment
à cause d’un état général altéré et pour des
raisons logistiques. A l’inverse, les sténoses
serrées devraient être abordées par bronchoscopie avant une radiothérapie et/ou chimiothérapie planifiées, car il est fréquent qu’une
reperméabilisation s’avère infructueuse en
raison d’une régression insuffisante ou de la
formation de sténose cicatricielle. De plus, les
Quintessence
La bronchoscopie interventionnelle est un nouveau domaine spécialisé
de la pneumologie, qui permet l’exécution d’interventions thérapeutiques
sur les voies respiratoires atteignables par la bronchoscopie.
Les indications sont le traitement palliatif des sténoses tumorales des voies
respiratoires, l’ablation de néoplasies bénignes ou invasives a minima, la
dilatation de sténoses cicatricielles et l’arrêt des saignements bronchiques.
Les interventions sont le plus souvent pratiquées par bronchoscopie rigide
sous narcose, mais dans certains cas aussi par bronchoscopie flexible.
Entre les mains d’opérateurs expérimentés, les complications de
la bronchoscopie interventionnelle sont rares.
Les interventions bronchoscopiques devraient autant que possible être
effectuées dans le cadre d’une stratégie de traitement interdisciplinaire et
multimodale.
A l’avenir, la bronchoscopie interventionnelle est destinée à un usage plus
fréquent dans le traitement des carcinomes à un stade précoce.
522
pneumonies post-sténotiques interdisent l’application à temps d’une chimiothérapie ou d’une
radiothérapie. La bronchoscopie interventionnelle et les traitements palliatifs classiques
représentent ainsi des procédés complémentaires de traitement qui, combinés, peuvent
être d’un secours efficace.
Perspectives
A l’avenir, la place de la bronchoscopie interventionnelle dans le traitement du carcinome
bronchique va probablement encore prendre
plus d’importance. Les progrès des traitements
systémiques prolongeront la survie et augmenteront ainsi le besoin en mesures locales. En
tant que traitement curatif des tumeurs préinvasives et invasives a minima, la bronchoscopie interventionnelle prend également de l’essor. Grâce à de nouvelles méthodes diagnostiques plus sensibles, telles que la cytologie
des expectorations combinée à des marqueurs
biologiques et grâce à la bronchoscopie en autofluorescence, on découvrira plus de tumeurs à
un stade précoce qu’auparavant. Ces tumeurs
pourront en partie être traitées localement,
d’autant plus qu’on dispose depuis peu de
méthodes aptes à déterminer de manière noninvasive la profondeur de l’infiltration et qui
permettent d’exclure la présence de métastases
ganglionnaires, telles que l’ultrasonographie
endobronchique et le PET [7].
Remerciements
Les auteurs remercient le Dr Leonie Uebersax,
cabinet de médecine interne à Bâle, pour sa
lecture du manuscrit et ses précieux commentaires sur l’adéquation de l’article avec la pratique ambulatoire.
Références
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Haeussinger K, Heitz M, Probst R,
Bolliger CT. The use of the covered
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Shirakusa T. Implantation of ultraflex
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Spratt P, Glanville AR. Interventional
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120:1894–9.
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Iwamoto Y, Kanoh K, Kohno N.
Endobronchial Ultrasonography in
the Assessment of centrally located
early-stage lung cancer before photodynamic therapy. Am J Respir Crit
Care Med 2002;65:832–7.
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Pulmonology. N Engl J Med 2001;
344:740–9.