Prise en charge endoscopique des sténoses au cours

Prise en charge endoscopique
des sténoses au cours de la
maladie de Crohn
Maryan CAVICCHI, 7 juin 2013
Histoire naturelle et fréquence
Histoire naturelle et fréquence
Histoire naturelle et fréquence
 Récidive post-opératoire à 5 ans
 Nouvelle chirurgie : 15 à 45 % à 5 ans
Clinique et explorations
 Clinique

Douleurs de type Koenig voire syndrome occlusif

Mais absence de parallélisme entre la clinique et l’importance de la sténose

Evolution souvent à bas bruit

Auto-régime +++
 Endoscopie : score i4 de Rutgeerts si post-opératoire
 TDM notamment dans les situations d’urgences
 Entéro-IRM +++

Sténose

Longueur

Caractère inflammatoire

Dilatation d’amont
Dilatations endoscopiques : résultats
 Etudes non contrôlées, rétrospectives, procédures et indications hétérogènes
 Une étude poolée sur 347 patients et suivi médian de 33 mois (Hassan et al, 2007)

70-100 % de sténoses anastomotiques

Succès technique : 85 à 95 % des cas (étude poolée 86 %)

41– 75 % : pas de recours à la chirurgie (étude poolée 58 %)

Recours à la chirurgie : 25 à 59 % (étude poolée 42 %)

30 – 70 % ont nécessité au moins deux dilatations (41 % étude poolée)

Complications : 0 à 15 %, dont 2-4 % de complications graves (perforation, hémorragie )(2 %)
 Facteurs prédictifs de succès

Longueur de la sténose < 4 cm

Sténose anastomotique vs sténose de novo : résultats contradictoires mais le consensus ECCO
recommande la chirurgie pour ces dernières

Ulcérations, franchissement de la sténose, injections de corticoïdes, diamètre du ballonnet : NS
Dilatations endoscopiques : bonnes indications
 Sténoses anastomotiques
 Symptomatiques
 Courtes (< 4 cm)
 Part fibreuse > part inflammatoire
 Ulcérées ou non
 Echec du traitement médical
 Absence de complications : abcès, fistules
 Accessibles à l’endoscopie
Dilatation endoscopique : technique
 Préparation colique dans la mesure du possible
 Anesthésie générale
 Ambulatoire possible
 Ballonnet Rigiflex de 3 à 8 cm
 Avec ou sans opacification, avec ou sans fil-guide
 Dilatations jusqu’à 18 mm (max 20 mm, au-delà, augmentation des
complications)
 Une à deux minutes
 Franchissement de la sténose : non impératif mais probable facteur prédictif
de succès
Prothèses extractibles
 Série prospective coordonnée par le GETAID sur 11 patients (Attar et al., 2012)

8 sténoses anastomotiques

Prothèses couvertes extractibles à J28

Un seul patient a pu compléter la procédure sans récidive de symptômes

6 migrations

2 chirurgies liées au geste
 Série espagnole (Loras et al., 2012)

17 patients dont 14 échecs de dilatation

64 % d’efficacité à 60 semaines

1 migration

4 difficultés d’extraction (impaction)
 Prothèses extractibles à J7, prothèses bio-dégradables en cours d’évaluation

Prothèses couvertes extractibles à J28

Un seul patient a pu compléter la procédure sans récidive de symptômes
Injections locales
 Corticoïdes d’action retard (Triamcinolone)
 Plusieurs études non contrôlées plutôt positives
 Une étude contrôlée négative sur 13 patients (East et al., 2007)
 Une étude pédiatrique bien conduite encourageante (Di Nardo et al., 2010)
29 enfants suivis à un an
1/15 dans le groupe CTC a nécessité une nouvelle dilatation
5/14 dans le groupe placebo
Recours à la chirurgie significativement plus élevé dans le groupe placebo
 Infliximab : quelques cas rapportés (sténoses coliques notamment)
Le choix entre l’endoscopie et la chirurgie
 Pas d’étude comparative
Traitement endoscopique
Traitement chirurgical
Anastomotique
De novo
Axiale (+/- angulation)
Non cathétérisable
Courte (< 4 cm)
Longue
Unique
Multiples
Non compliquée
Abcès, fistules
Questions non ou incomplètement résolues
 Comment attribuer de façon formelle les symptômes à la sténose ?
 Comment faire la part des choses entre une sténose inflammatoire et une
sténose fibreuse ?
 Faut-il traiter les sténoses asymptomatiques ?
 Un traitement médical agressif permet-il de limiter la récidive après prise en
charge endoscopique ?
 Ono et al., 2012
 Etude rétrospective sur 185 patients sous IFX, suivi médian 24 mois
 33 (17,8 %) des patients avec sténose symptomatique
 Taux de chirurgie significativement moindre dans le groupe avec dilatation
Cas clinique : Mme R. Thérèse, 60 ans
 Novembre 1987 : Occlusion intestinale. Diagnostic de maladie de Crohn iléale.
 Septembre 1988 : Cortico-dépendance. Résection iléo-caecale.
 Novembre 1990: Occlusion intestinale aiguë. Corticothérapie.
 Janvier 1991 – Juin 1995 : corticodépendance avec épisodes d’occlusion
intestinale. Iléo-coloscopie retrouvant une sténose anatomotique ulcérée
(Rutgeerts i4).
 1996 : Résection iléo-colique droite pour sténose sympomatique associée à une
corticodépendance avec ostéo-nécrose des genoux droits et gauches. IMUREL
postopératoire.
 Décembre 1998: Nouvelle poussée digestive. Nutrition parentérale exclusive.
 Janvier 1999: Nouvelle poussée digestive. Nutrition parentérale exclusive. Iléocoloscopie : sténose anastomotique ulcérée non franchissable. Augmentation de
l'IMUREL.
Cas clinique : Mme R. Thérèse, 60 ans

2000 à 2009 : Plusieurs poussées peu intenses traitées de façon symptomatique.
Poursuite de l’IMUREL.

Mai 2009 : Nouvelle poussée digestive + fistule anopérinéale avec un abcès de la marge
anale.

Septembre 2009 à Mars 2012 : 19 perfusions de REMICADE. Echappement progressif non
récupéré malgré l’augmentation de la posologie à 10 mg/kg. Réaugmentation de l’IMUREL
qui avait été diminué au cours du traitement par REMICADE. Coloscopie retrouvant une
anastomose ulcérée mais franchissable (i2).

Mai 2012 à Mai 2013 : Switch par HUMIRA 160/80 en association à IMUREL. Amélioration
initiale de la symptomatologie qui progressivement réapparait au cours du temps.
Nouvelle iléocoloscopie : Anastomose perméable partiellement ulcérée.

Mai 2013 : Nouvelle hospitalisation pour occlusion intestinale aiguë à priori au niveau de
l’anastomose iléocolique droite. Levée spontanée et rapide de l’occlusion après mise à
jeun. TDM : probable imputabilité de la sténose dans l’épisode actuel, discrète dilatation
du grêle au-dessus de l’anastomose

Proposition de dilatation endoscopique