L`ORGANISME BENEFICIAIRE Lettre signée du Président de l

DEMANDE DE SUBVENTION – PIECES A FOURNIR
DEVELOPPEMENT URBAIN SOCIAL DURABLE DES
TERRITOIRES
2011
L’ORGANISME BENEFICIAIRE
Lettre signée du Président de l’association ou de son représentant dûment mandaté, comportant : Nom ou raison
sociale -- Adresse – téléphone – N° de SIRET – Site internet – Adresse électronique
Personne ayant qualité pour engager juridiquement l’organisme demandeur : Nom – Prénom – Titre ou fonction –
adresse – téléphone – adresse électronique
Personne responsable de l’opération à contacter :
Nom – Prénom – Titre ou fonction – adresse – téléphone – adresse électronique
RECAPITULATIF DES PIECES A FOURNIR POUR UN DOSSIER DE DEMANDE DE
SUBVENTION
Liste des pièces relatives au porteur de projet
1/ Un dossier de demande de subvention
mentionnant l’objet du projet, la durée, le coût prévisionnel global, le montant
sollicité, la politique concernée
2/ L’habilitation du signataire l’autorisant à engager la structure
3/ La délibération de l’instance décisionnelle concernant la mise en place du
projet (Conseil d’Administration, Conseil Municipal, …).
4/ Attestations de cofinancement local (ville ou agglomération)
5/ Attestation sur l’honneur de régularité au regard de ses obligations fiscales et
sociales
6/ La fiche d’identification de la structure porteuse du projet
7/ Le numéro de SIRET ou SIREN
8/ Un relevé d’identité bancaire
Pour les associations :
- Statuts de l’association
- Copie de l’insertion au JO et du récépissé de déclaration en préfecture
- Copie de la dernière déclaration de dirigeants en préfecture
- Liste des membres du Bureau et du Conseil d’Administration
Documents comptables :
Dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice pour lequel la subvention a été
attribuée (arrêté du 1er Ministre du 11/10/2006) :
1/ les derniers comptes approuvés ainsi que le rapport d'activités : lorsque la
demande et l'attribution de la subvention interviennent avant l'approbation des
comptes relatifs à l'année N-1, ce sont les comptes approuvés de l'exercice N-2
qui seront transmis
2/Le budget prévisionnel 2010 de la structure gestionnaire, certifié conforme
par le représentant légal.
Lors du renouvellement d'une demande et quel que soit le montant de la
subvention sollicitée :
3/Le bilan financier et qualitatif des subventions perçues l'année précédente
pour le même objet
Liste des pièces relatives au projet
Le descriptif du projet :
- son objet et objectifs poursuivis
- les résultats attendus
- le calendrier de réalisation
Le budget prévisionnel de l’opération :
- budget type à compléter
BUDGET PREVISIONNEL DE L'ACTION 2011
CHARGES
PRODUITS
Subvention Région sollicitée au
titre du présent dispositif
Achat
Autre(s) subvention(s)
Prestations de services (détailler en annexe)
Matières et Fournitures, etc…
Région
préciser la politique
d'intervention………………
Services extérieurs
Etat
Location
Entretien
Assurance
CUCS
Autre(s) ministère(s)
Ville
Autres services extérieurs
Honoraires (détailler en annexe)
Publicité
Déplacements
Missions, etc….
Charges de personnel
Salaires (détailler en annexe : postes, etc..)
Charges sociales
CUCS
Autre
Intercommunalité :
préciser….
Département :
préciser
Europe :
préciser
CAF :
CNASEA (emplois aidés)
FONJEP
Autres recettes
Fondations
Mécénat
Autre
Frais généraux
Ressources propres
TOTAL
TOTAL
VALORISATION
Mise à disposition des biens et des
prestations
Bénévolat
Temps bénévoles
Prestations en nature
Autre : préciser
Dons en nature
Total des valorisations
Total des valorisations
MONTANT DE LA SUBVENTION SOLLICITEE EN €
Certifié conforme par le représentant
HT ou TTC