PROGRAMME de coopération intergouvernementale RAPPORT D’ACTIVITÉ Volet : CULTURE Projet (Québec) : ÉDUCATION SANTÉ JEUNESSE AUTRE Espace réservé à l’administration Dossier (Québec) : Dossier : 1. TITRE DU PROJET 2. ORGANISMES ET PARTICIPANTS Organisme demandeur (et bénéficiaire de la subvention) 2.1 Organismes partenaires 2.2 2.3 2.4 2.5 Participants (nom, prénom, titre) (indiquer également à l'endroit prévu le numéro de l’organisme partenaire correspondant) (2. ) (2. ) (2. ) (2. ) (2. ) Page 2 3. PROJET RÉALISÉ Le projet a-t-il été réalisé selon l’échéancier prévu et conformément à la description apparaissant à la question 5 de votre formulaire de demande ? Oui Non Si non, veuillez indiquer ci-après en quoi le projet réalisé diffère du projet présenté. 4. PRINCIPALES ACTIVITES ET DATES DE REALISATION (s’il y a lieu, annexer le programme) 5. RESULTATS OBTENUS ET EFFETS PREVISIBLES Page 3 6. AIDE FINANCIERE L’aide financière reçue en vue de réaliser un projet d’échanges et de coopération a-t-elle été utilisée aux fins pour lesquelles elle avait été accordée ? Oui Non Si non, veuillez indiquer en quoi l’utilisation de la subvention diffère des fins prévues. 7. MENTION DE L’AIDE FINANCIERE REÇUE Indiquer quand et comment il a été fait mention de l’aide financière reçue dans vos communications (dépliants, publications, publicité, correspondance, etc.) relatives au projet et annexer les documents qui en font foi. Page 4 8. Rapport sur l'utilisation de l'aide financière obtenue Année : 20 Aide financière obtenue - 20 Ventilation des dépenses (Dépenses payées avec cette aide financière) Frais de déplacement Montant de l’aide obtenue des gouvernements provinciaux et territoriaux pour ce projet, dans le cadre de ce programme pour l’année visée par ce rapport. $ Frais de séjour $ Frais de communication et de promotion Précisez (publicité, production de matériel, etc.) $ $ Achat de fournitures diverses et de matériel de bureau Précisez $ Honoraires (lorsque l’organisme ne dispose pas des ressources humaines nécessaires) $ Cachet des artistes (limité à 5 000 $, étant entendu que la subvention ne peut excéder 50 % des dépenses admissibles) $ Total des dépenses $ Page 5 9. SIGNATURES Nous certifions que les engagements pris lors de l’inscription du projet ont tous été tenus et que les renseignements fournis sont exacts Nom du ou de la responsable du projet Signature du ou de la responsable du projet Date Date Nom du président ou de la présidente de l’organisme bénéficiaire de la subvention Signature du président ou de la présidente de l’organisme bénéficiaire de la subvention Date Date Acheminer ce formulaire dûment rempli à l’adresse suivante : Secrétariat aux affaires intergouvernementales canadiennes Francophonie et Bureaux du Québec au Canada 875, Grande Allée Est, 3e étage Québec (Québec) G1R 4Y8