formulaire général de rapport d`activité

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de coopération intergouvernementale
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Volet :
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Espace réservé à l’administration
Projet (Québec) :
Dossier (Québec) :
Dossier :
1.
TITRE DU PROJET
2.
ORGANISMES ET PARTICIPANTS
Organisme demandeur (et bénéficiaire de la subvention)
2.1
Organismes partenaires
2.2
2.3
2.4
2.5
Participants (nom, prénom, titre) (indiquer également à l'endroit prévu le
numéro de l’organisme partenaire correspondant)
(2. )
(2. )
(2. )
(2. )
(2. )

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3.
PROJET RÉALISÉ
Le projet a-t-il été réalisé selon l’échéancier prévu et conformément à la description
apparaissant à la question 5 de votre formulaire de demande ?
Oui Non
Si non, veuillez indiquer ci-après en quoi le projet réalisé diffère du projet présenté.
4.
PRINCIPALES ACTIVITES ET DATES DE REALISATION (s’il y a lieu, annexer le programme)
5.
RESULTATS OBTENUS ET EFFETS PREVISIBLES

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6.
AIDE FINANCIERE
L’aide financière reçue en vue de réaliser un projet d’échanges et de coopération a-t-elle
été utilisée aux fins pour lesquelles elle avait été accordée ?
Oui Non
Si non, veuillez indiquer en quoi l’utilisation de la subvention diffère des fins prévues.
7.
MENTION DE L’AIDE FINANCIERE REÇUE
Indiquer quand et comment il a été fait mention de l’aide financière reçue dans vos
communications (dépliants, publications, publicité, correspondance, etc.) relatives au
projet et annexer les documents qui en font foi.

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8.
Rapport sur l'utilisation de l'aide financière obtenue
Année : 20 - 20
Aide financière obtenue
Ventilation des dépenses
(Dépenses payées avec cette aide financière)
Montant de l’aide
obtenue des
gouvernements
provinciaux et territoriaux
pour ce projet, dans le
cadre de ce programme
pour l’année visée par ce
rapport.
Frais de déplacement
$
Frais de séjour
$
Frais de communication et de promotion
Précisez (publicité, production de matériel, etc.)
$
$
Achat de fournitures diverses et de matériel de
bureau
Précisez
$
Honoraires
(lorsque l’organisme ne dispose pas des ressources
humaines nécessaires)
$
Cachet des artistes
(limité à 5 000 $, étant entendu que la subvention ne
peut excéder 50 % des dépenses admissibles)
$
Total des dépenses
$

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9.
SIGNATURES
Nous certifions que les engagements pris lors de l’inscription du projet ont tous été
tenus et que les renseignements fournis sont exacts
Nom du ou de la responsable du
projet
Signature du ou de la responsable du
projet
Date
Date
Nom du président ou de la présidente
de l’organisme bénéficiaire
de la subvention
Signature du président ou de la
présidente
de l’organisme bénéficiaire
de la subvention
Date
Date
Acheminer ce formulaire dûment rempli à l’adresse suivante :
Secrétariat aux affaires intergouvernementales canadiennes
Francophonie et Bureaux du Québec au Canada
875, Grande Allée Est, 3e étage
Québec (Québec) G1R 4Y8