PTH SUR LCH

ARTHOPLASTIES TOTALES DE HANCHE CIMENTEES SUR LUXATIONS CONGENITALES
ET ANGULATIION FEMORALE PROXIMALE MAJEURE: RESULTATS.
INTRODUCTION :
L’arthroplastie totale de hanche sur Luxation Congénitale est un projet ambitieux qui prétend reconstruire une
articulation solide, restituer les axes et les longueurs, remettre en tension les muscles, tenir compte des déformations
associées du rachis et du genou.
Cette ambition est encore plus grande s’il existe une angulation fémorale proximale séquellaire d’une ancienne
ostéotomie Sous Trochantérienne de type Milch ou de Schantz. Il faut savoir éviter les pièges et les difficultés qu’elle
engendre, pour assurer une implantation prothétique centrée, favorable en stabilité et en longévité.
LA SERIE :
Dans une série personnelle de 142 PTH sur luxation congénitale, réalisées entre 1990 et 2003
18 corrections d’ostéotomies sous trochantériennes ont été associées. Il s’agissait 2 FOIS sur 3 d’ ostéotomies de type
SCHANTZ ou CAMERA car réalisées assez basses en regard de l’ischion et conservant la tête ou un moignon de tête
une fois sur deux et 1 FOIS sur 3 d’ostéotomies de type BATCHELOR MILCH, plus hautes en regard du cotyle et
sectionnant la tête en tout ou partie.
13 Patient(e)s, 4 bilatérales, 9 droites 90% Femmes (16)
L’age moyen est de 68 ans avec des extrêmes de 51 à 75 ans.
Le recul moyen est de 6 ans, avec des extrêmes de 1à 13 ans.
2 fois seulement la hanche controlatérale était normale. Toutes les autres présentaient soit une forme de luxation soit une
prothèse.
l’étude des douleurs selon la cotation de Postel et Merle d’Aubigné retrouve dans tous cas un score inférieur à 3.
Apres un effet bénéfique, la dégradation des douleurs de hanche de rachis ou de genou amènent à consulter.
Les mobilités moyennes sont raides. En fait deux groupes s’observent car 60% sont très RAIDES 40 –10 10 0 10 0
et 40% assez mobiles 90 – 10 20 10 30 40
Tous les patients présentaient une boiterie de Trendelenburg et marchaient avec une canne.
Dans les formes unilatérales l’accourcissement du membre est en moyenne de 55 mm
 Le score PMA moyen, préopératoire est ainsi de 3 3 2 .
Un Genu Valgum douloureux risquant d’être aggravé par la médialisation a été retrouvé une fois sur deux.. l’un d’eux
a même imposé rapidement un remplacement prothétique.
Une Hyper Lordose et Des douleurs rachidiennes une fois sur deux, une scoliose une fois sur trois.
ASPECTS OPERATOIRES :
S’agissant de séquelles de LCH, la voie d’abord a toujours été transtrochantérienne avec décortication du quart
supérieur du grand fessier.
La trochantérotomie permettant :
- le relèvement atraumatique de l’éventail fessier
- une exposition cotyloidienne et fémorale inégalable, sans démontage préalable de l’ostéotomie, ce qui
permet de laisser une tension tissulaire favorisant les clivages de dissections, et limite le saignement
- un réglage en abaissement de la tension des fessiers et dans l’axe d’orientation de leurs fibres sur la prothèse
implantée, éléments indispensables pour la correction d’une boiterie.
La décortication de la partie haute du tendon du grand fessier, geste hérité des ostéotomies intertrochantériennes,
facilitant la réduction et la consolidation engainante du trochanter abaissé.
Après libération métaphysaire supérieure et capsulectomie la luxation ou libération du moignon cervical est réalisée..
Le plan de flexion du genou permet d’apprécier l’antéversion, qui est toujours exagérée.
Le col est sectionné ou recoupé au ras du petit trochanter pour faciliter l’adaptation en antéversion de la tige.
Le temps fémoral est réalisé après le temps cotyloidien.
La diaphyse est cathétérisée à l’aide d’une pointe carrée puis de calibreur centromédullaire et l’angulation fémorale
séquellaire repérée. La mesure de la hauteur alors observée donne une première indication sur la longueur de la future
tige.LE TEMPS COTYLOIDIEN réalisé avant le temps fémoral.
Cette angulation impose une réaxation correctrice pour centrer la tige et d’éviter la fausse route.
En sectionnant la diaphyse perpendiculairement à son axe au dessus et au dessous de la zone angulaire, la désostéotomie
permet la correction des différentes déviations angulaires associées. 12 COINS ET 4 TRAPEZES ont ainsi été ôtés. Par
deux fois la tige a pu prendre la tangente.
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Une réduction sur davier permet ensuite la préparation au râpes progressives permettant de choisir la prothèse la plus
adaptée.
Le contrôle de l’antéversion est alors simplifié puisqu’il suffit d’orienter en bonne position le complexe métaphyse
prothèse à 10 15° sur le fragment diaphysaire, de les fixer ensuite dans la position choisie.
La tige fémorale vient fixer le montage par son scellement. Elle doit donc être adéquate adaptée et dépasser le trait de
désostéotomie d’au moins 7 cm. L’étroitesse fémorale, a imposé un alésage une fois sur deux, une tige étroite ou
dysplasique à chaque fois.
Quelques artifices favorisent la consolidation de cette désostéotomie :
Un abord en décortication de la zone de désostéotomie
Le cerclage du trait de réduction par le fragment diaphysaire isolé et sectionné dans sa longueur, ou par des
fragments de tete restante..Cette greffe renforce la stabilisation et la consolidation du foyer d’ostéotomie. je
l’ai réalisé 6 fois sur 10
Un bon contact des fragments réduits, horizontal ou en valgus mais jamais en varus.
Eventuellement le maintien de la réduction avant scellement par une petite plaque à vis monocorticales
Enfin, un davier à mors épais et droits comme un davier de Merle d’Aubigné, est bien utile pour maintenir la
réduction, mais aussi pour servir de platine de coupe perpendiculaire à la diaphyse.
 La cupule cotyloidienne a toujours été scellée à 45/10, dans le paléocotyle
3 FOIS SUR 5 une cupule de taille moyenne 44 a pu être fixée directement.
2 FOIS SUR 5 une reconstruction par butée soit prélevée aux dépens de la tête fémorale ou de son moignon et taillés en
forme et visée, soit comentée..
Une réarticulation d’essai est toujours tentée avant scellement fémoral, Si elle s’avère impossible, le choix d une
prothèse plus petite, d’un col plus court, ou d’un raccourcissement dans l’ostéotomie peut être discuté. En moyenne le
raccourcissement dans la désostéotomie est de 13 mm ;
Aucune ténotomie supplémentaire n’a été réalisée.
Le grand trochanter est fixé avec abaissement, toujours dans le sens d’orientation des travées musculaires.
L’allongement, difficilement appréciable semble en moyenne de 45 mm .
SUITES OPERATOIRES :
Les suites opératoires sont semblables à celles d’une arthroplastie totale par trochantérotomie.
Un oreiller sous le genou, pendant deux à trois jours limite les douleurs d’étirement.
Anti-inflammatoires Antibiotiques et Anticoagulants ont été systématiques.
Si dans les premiers jours, toutes les hanches sont en abduction très marquée, aucune abduction vicieuse irréductible n’a
été observée.
L’appui est autorisé entre deux cannes pendant 45 jours à 3 mois.
La récupération de force musculaire notamment du moyen fessier peut être lente et se renforcer en 3 à 18 mois.
COMPLICATIONS :
Lors de l’intervention, ont été observés,
1 arrachements ou avulsion du psoas ET 1 fracture de l’ischion sur ankyloses sévères,
1 fissures du Merckel sur Fémur alésé,
1 plaie artérielle fémorale profonde.
il n’y a pas eu de complication neurologique ni septique ni de luxation.
Toutes les ostéotomies diaphysaires ont consolidé.
Notons 4 Pseudarthroses Trochantériennes (22%), qui semblent favorisées par la raideur préopératoire, la fragilité et
l’étroitesse des zones de contact osseux plus que par l’abaissement.
A CE JOUR 1 Reprises a été réalisée pour usure, à 11 ans d’une prothèse mate droite.
RESULTATS :
Le score PMA moyen au dernier recul est bon : 6 6 5: 94% >16
Les mobilités post opératoires restent bonnes :110 0 20 10 20 10
Les boiteries de Trendelenburg se réduisent à 33% de Duchenne, 66% marchent sans boiterie.
3 patientes conservent une canne à l’extérieur et
3 formes unilatérales conservent un raccourcissement moyen de 20 mm.
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EXEMPLES..
CONCLUSIONS
Dans ces déformations angulaires fémorales majeures, la désostéotomie associée à
- Une planification préopératoire rigoureuse précisant calibres et déformations fémorales,
- une coupe du col au ras du petit trochanter
- une trochantérotomie solidement refixée dans l’axe des fibres musculaires
- une possibilité d’alésage
- et un choix d’une large gamme de tiges et de longueurs de col,
permet une reconstruction prothétique satisfaisante de la hanche et d’espérer ainsi un bon ou très bon résultat durable.
C’est pourquoi tous ces éléments restent à mon sens en 2005 et pour les cas bien difficiles, de déformations fémorales
angulaires proximales, les principes de base d’une reconstruction satisfaisante de hanche par prothèse totale c’est à dire
d’une bonne arthroplastie.
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