Poster n° 115 14èmes Journées Internationales de la Qualité Hospitalière & en Santé - 26 et 27 novembre 2012 - Paris Présentateur : Catherine MARINO, Laurence FRAISSE Etablissement ou réseau : CHU de Nîmes Service ou unité : Direction Qualité Gestion des Risques Email : [email protected] Adresse : Place du Professeur Robert Debré 30029 NIMES Cedex 9 Tél : 04 66 68 42 77 Structurer les staffs pour recueillir des indicateurs qualité Démarche qualité des EHPAD du CHU de Nîmes répartis en 2 sites et 5 services pour un total de 242 lits et extension de la démarche aux 4 Unités de Soins de Longue Durée (USLD) sur 190 lits Auteur(s) : Laurence FRAISSE*, Catherine MARINO**, *Technicienne Qualité , **Responsable Qualité Gestion des Risques Période : Mars à Novembre 2012 Contexte : L’obligation d’évaluation interne des établissements et services sociaux et médico-sociaux a été introduite par la Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médicosociale. Elle est précisée par la Circulaire N°DCGS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Finalités : Mettre à disposition des équipes médicales et paramédicales un outil collectif permettant : D’assurer en réunion pluridisciplinaire la présentation de l’état de santé du résident De suivre l’évolution de l’état de santé de chaque résident à périodicités définies par un référent para médical identifié D’établir au travers d’un report des données des tableaux d’indicateurs qualité dont ceux préconisés par l’ANESM D’assurer le pilotage de la démarche qualité en EPHAD et plus largement des USLD Enjeux : - La démarche est élargie au-delà des EHPAD à l’ensemble des unités du centre de gérontologie du CHU : unités de soins de longue durée. - La prise en charge globale du résident est évaluée en équipe pluridisciplinaire deux fois par an. - Cette organisation est un levier pour l’équipe managériale pour l’amélioration des pratiques professionnelles. Catégorie : Mieux soigner ensemble (EPP, innovation et amélioration des pratiques médicales et paramédicales) Personnes impliquées : Direction Qualité Gestion des Risques (DQGR), Direction Centre de Gérontologie, Chef de service Centre de Gérontologie, Cadre de pôle Gérontologie, Cadres de terrain EHPAD et Unité de Soins de Longue Durée (USLD), Infirmier référent d’EHPAD Méthode : En février 2012, le groupe de pilotage de la démarche qualité EHPAD suit une formation sur « l’évaluation interne et externe en EHPAD ». Il se donne pour objectif de structurer la démarche qualité autour d’un tableau de bord d’indicateurs qualité. Celui-ci permettra l’évaluation des pratiques professionnelles et l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Etapes : - Réalisation de la concordance entre les 5 axes des recommandations de bonnes pratiques de l de l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité des établissements et Services sociaux et Médicaux sociaux (ANESM) et les projets institutionnels de l’établissement ; - Recensement des projets EHPAD en cours et classement suivant les 5 axes des recommandations de bonnes pratiques de l’Agence Nationale d l’ANESM ; - Création du tableau de staff avec la définition et le choix d’items caractérisant la prise en charge du résident et permettant le calcul d’indicateurs qualité, classés suivant les 5 axes des recommandations de bonnes pratiques de l’Agence Nationale dl’ANESM ; - Définition et choix d’indicateurs qualité, classés suivant les 5 axes des recommandations de bonnes pratiques de l’Agence Nationale de l’ANESM et intégrés au tableau de staff pour un calcul automatisé ; - Formalisation de fonctionnement du staff au travers de la rédaction d’une charte ; - Validation institutionnelle - Présentation et accompagnement de la mise en place de l’outil dans les services Délais : Les délais de mise en place des staffs avec le nouvel outil a été de 1 - La réalisation des projets de chaque EHPAD est suivie dans le mois ½ (entre le 1er octobre et le 15 novembre 2012). cadre de la démarche qualité. Objectifs mesurables : Principal résultat : 100% des patients ont un référent EHPAD du centre Raymond Ruffi : soignant désigné. « L'intérêt du tableau est d'être un support pour l'animation des réunions pluridisciplinaires, il permet à 100% des patients ont leurs deux dates l'équipe des référents IDE et AS de se concerter et d'effectuer un premier échange concernant la prise de staff annuel programmées. en charge du résident avant la réunion. 100% des unités EHPAD et USLD ont Lors de la réunion, une évaluation des pratiques est effectuée avec l'ensemble de l'équipe ce qui mis en place le staff pluridisciplinaire permet également la mise en place d'un projet de vie. avec le tableau de staff au 30 novembre C'est un excellent outil permettant d'optimiser la prise en charge globale du patient dans le cadre de la 2012. démarche qualité. » Mme BOYER, cadre de santé Les projets de chaque EHPAD sont suivis mensuellement Unités de soins de longue durée « Dahlia » et « Eglantier », site de Serre Cavalier : de tous les résidents Au cours du staff, le patient est présenté par ses référents IDE et AS et l‘IDE « pharmacie » ou le médecin, s’il est présent, rend compte des propositions de modification thérapeutique et de la proposition de projet médical. « Malgré un allongement de la durée des staffs, la prise en charge est plus globale et standardisée, l'outil d'utilisation facile. Changements attendus : - Responsabilisation « individuelle » des Tous les agents se sentent impliqués dans la prise en charge des patients puisque c'est fait sur la base soignants vis-à-vis de la prise en charge de l'échange avec un aide soignant et un IDE référent du patient qui le présentent et qui discutent avec toute l'équipe de sa prise en charge et de son projet de vie ». Dr ROUVIERE, médecin des résidents dont ils sont référents dans le but d’une responsabilité Autres résultats : « collective » de la prise en charge. Les deux unités de soins de longue durée « Dahlia » et « Eglantier » ont mis en place une organisation - Suivi pluridisciplinaire, à périodicité particulière autour du staff : le matin, l’infirmier référent « pharmacie », le pharmacien et le médecin définie, de l’évolution de l’état de santé revoient les prescriptions des patients qui doivent passer en staff. Retour d’expérience : Le cadre de l’unité met environ ¼ d’heure pour réaliser le tableau de planification des staffs qui indique le nom des résidents, celui de leurs référents et les 2 dates de staff annuelles. Dans les deux unités de soins de longue durée « Dahlia » et « Eglantier », le cadre réalise un rappel aux référents concernés 15j avant le staff, 1 semaine avant et enfin la veille. Le premier staff est réalisé « en direct » avec les soignants afin de réaliser une prise en main de l’outil la plus pédagogique possible. Le second staff est préparé à l’avance par les référents. La recherche des informations concernant le résident dans son dossier ne pose aucune difficulté aux équipes qui connaissent bien leurs résidents. Le staff permet de présenter les nouveaux résidents de façon approfondie et organisée. Quelques difficultés pour réunir une équipe pluridisciplinaire à chaque staff : le nombre d’ergothérapeutes, de diététiciennes, de psychologues, d’orthophoniste, de musicothérapeute et d’animatrices ne permet pas une présence régulière à chaque staff de chaque unité. La place réservée au cours du staff pour parler « en urgence » d’un résident » n’est pas utilisée. Cela est plutôt fait en relève. C’est le cadre de l’unité ou l’infirmier responsable de secteur qui réalise la synthèse suite au staff, immédiatement après. Les macrocibles intermédiaires à réaliser suite au staff ne sont pas formalisée pour le moment. Elles seront faites par les équipes directement sur le dossier informatisé qui doit être déployé à partir de la mi- novembre 2012. En ce qui concerne les projets de chaque EHPAD dans le cadre de la démarche qualité, le suivi dans le tableau de synthèse sera mis en place en 2013. Conclusions scientifiques, recommandations : Les objectifs en termes de déploiement de l’organisation des staffs sont atteints : - 100% des patients ont un référent soignant désigné. - 100% des patients ont leurs deux dates de staff annuel programmées. - 100% des unités EHPAD et USLD ont mis en place le staff pluridisciplinaire avec le tableau de staff. La démarche permet de valoriser l’ensemble du travail réalisé au quotidien par les équipes soignantes et de trouver un temps dédié à l’évaluation en commun de la prise en charge des résidents et des patients. Le staff est organisé et uniformisé sur l’ensemble des unités EHPAD et USLD du Centre de Gérontologie et du Centre Raymond Ruffi. L’utilisation d’un code couleur pour la réponse apportée à chaque item concernant la prise en charge (vert=ok, rouge=non fait, gris=non applicable) permet de visualiser très rapidement les thématiques éventuellement problématiques qui doivent être abordées avec l’équipe. Autres conclusions pour transfert dans d’autres contextes : La mise en place d’une telle démarche ne peut se réaliser qu’avec des moyens humains dédiés au niveau de la Direction de la Qualité et un fort soutien de l’encadrement. Une telle organisation des staffs pourrait être transférée dans d’autres secteurs MCO, SSR ou PSYCHIATRIE avec la recherche d’indicateurs qualité dédiés à ces secteurs et transversaux. Tableau de staff Excel De gauche à droite : - Axes de l’évaluation interne de l’ANESM - Items de prise en charge du patient - Partie du tableau à compléter par les référents soignants avec « oui », « non » ou « non applicable » résident 1 résident 2 résident 3 Axes de recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l'ANESM Nom du résident Prénom Date de naissance Cotation à transfert et/ou déplacement à l’intérieur sur grille AGGIR résident 4 résident 5 09 octobre 2012 Date du staff Données / constats Action ? Données / constats Contention passive prescrite Action ? Données / constats SALEZ AHMED RAOUX DUMAS ALONZO Jean Almakrane Marie Yvette Maria 20/03/1924 01/01/1941 31/12/1910 22/04/1925 26/06/1929 oui oui oui oui oui oui non nécessaire oui oui oui barrières au lit barrières au lit / moufles barrières au lit si nécessaire oui NA oui oui oui oui non NA residente dans l'unité depuis 18 ans oui NA mise en place après entrée en institution oui NA mise en place après entrée en institution oui oui oui oui NA NA NA NA mise en place après l'entrée dans l'unité non non NA mise en place après l'entrée dans l'unité NA non proposé non applicable NA non Contention passive prescrite réalisée Action ? Données / constats Guide d'entretien d'accueil utilisé Action ? Données / constats Formulaire "personne de confiance" complété Axe 1: La garantie des droits individuels et collectifs Action ? Données / constats Action ? Données / constats Action ? Données / constats "Personne à prévenir" complété ou mis à jour "Tuteur" complété ou mis à jour Traçabilité de l'évaluation du séjour à 2 mois Macrocible intermédiaire complétée suite au staff précédent Action ? Données / constats Action ? Données / constats Traçabilité de l'évaluation du séjour à 1 an Action ? Données / constats Résident ayant choisi de fermer sa chambre Action ? rempli avec belle fille oui ne verbalise pas correctement oui non NA non aucune famille connue oui UDAF NA entrée - de 1 mois entrée - de 1 mois NA NA entrée - de 1 mois entrée - de 1 mois NA NA non proposé non applicable NA incapacité - de 1 an NA non proposé non applicable NA non proposé non applicable Tableau de bord d’indicateurs qualité pour l’axe 3 de l’ANESM Thème 1 « Maintien des capacités de déplacement et accompagnement des personnes invalides » 3.1.1 Thème 2 « Maintien des capacités à la toilette et accompagnement des personnes ayant besoin d’une aide totale » N° 3.2.1 3.1.2 3.2.2 Indicateur Mode de calcul Responsable du recueil Nombre de résidents dont l’item déplacement à l’intérieur s’est aggravé entre deux évaluations sur la grille AGGIR depuis leur arrivée X100 / Nombre de résidents inclus dans l’enquête ayant eu deux évaluations sur la grille AGGIR depuis leur arrivée et sans critère d’exclusion (résidents côtés C sur l’item déplacement interne à la première évaluation AGGIR, résidents en fin de vie au moment de l’enquête, résidents ayant eu une seule évaluation de puis leur arrivée) Référent soignant Taux de résidents ayant bénéficié d’une évaluation de leur grille AGGIR 2 fois par an* *Une coupe transversale est réalisée un jour donné une fois par an pour l’ensemble des résidents pour la grille AGGIR et PATHOS Nombre de résidents ayant bénéficié d’une évaluation de leur grille AGGIR 2 fois par an X100 / Nombre total de résidents Référent soignant Taux de résidents dont la capacité à faire sa toilette a diminué entre deux évaluations Nombre de résidents dont l’item toilette du haut s’est aggravé entre deux évaluations sur la grille AGGIR depuis leur arrivée X100 / Nombre de résidents inclus dans l’enquête ayant eu deux évaluations sur la grille AGGIR depuis leur arrivée et sans critère d’exclusion (cf. indicateur 3.1.1) Nombre de toilettes réalisées selon la démarche Snoezelen Nombre de toilettes réalisées selon la démarche Snoezelen Taux de résidents dont la mobilité a diminué entre deux évaluations Référent soignant Référent soignant Fréquence de recueil Objectif, seuil d’alerte et action Annuel (Uniquement pour les résidents entrés depuis 18 mois et présents depuis au moins 6 mois) réaliser une analyse de causes Annuel Si taux < 100% : demande d’évaluation de la grille AGGIR au médecin par l’équipe soignante Recueil semestre 1 octobre 2012 - mars 2013 semestre 2 avril 2013 - septembre 2013 #DIV/0! Annuel (Uniquement pour les résidents entrés depuis 18 mois et présents depuis au moins 6 mois) réaliser une analyse de causes Semestriel Améliorer le confort et le bienêtre lors de la toilette #DIV/0! #DIV/0! 0 0