Période : Mars à Novembre 2012

14èmes Journées Internationales de la Qualité Hospitalière & en Santé - 26 et 27 novembre 2012 - Paris
Présentateur : Catherine MARINO, Laurence FRAISSE
Etablissement ou réseau : CHU de Nîmes
Service ou unité : Direction Qualité Gestion des Risques
Email : [email protected]
Adresse : Place du Professeur Robert Debré 30029 NIMES
Cedex 9
Tél : [phone]
Structurer les staffs pour recueillir des indicateurs qualité
Démarche qualité des EHPAD du CHU de Nîmes répartis en 2 sites
et 5 services pour un total de 242 lits et extension de la démarche aux 4 Unités de
Soins de Longue Durée (USLD) sur 190 lits
Auteur(s) : Laurence FRAISSE*, Catherine MARINO**,
*Technicienne Qualité , **Responsable Qualité Gestion des Risques
Catégorie : Mieux soigner ensemble (EPP, innovation et amélioration
des pratiques médicales et paramédicales)
Période : Mars à Novembre 2012
Personnes impliquées : Direction Qualité Gestion des Risques (DQGR),
Direction Centre de Gérontologie, Chef de service Centre de Gérontologie,
Cadre de pôle Gérontologie, Cadres de terrain EHPAD et Unité de Soins de
Longue Durée (USLD), Infirmier référent d’EHPAD
Contexte : L’obligation d’évaluation interne des établissements et
services sociaux et médico-sociaux a été introduite par la Loi
n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-
sociale. Elle est précisée par la Circulaire
N°DCGS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à
l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées
dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Finalités : Mettre à disposition des équipes médicales et
paramédicales un outil collectif permettant :
 D’assurer en réunion pluridisciplinaire la présentation de
l’état de santé du résident
 De suivre l’évolution de l’état de santé de chaque résident à
périodicités définies par un référent para médical identifié
 D’établir au travers d’un report des données des tableaux
d’indicateurs qualité dont ceux préconisés par l’ANESM
 D’assurer le pilotage de la démarche qualité en EPHAD et
plus largement des USLD
Enjeux :
- La démarche est élargie au-delà des EHPAD à l’ensemble des
unités du centre de gérontologie du CHU : unités de soins de
longue durée.
- La prise en charge globale du résident est évaluée en équipe
pluridisciplinaire deux fois par an.
- Cette organisation est un levier pour l’équipe managériale pour
l’amélioration des pratiques professionnelles.
- La réalisation des projets de chaque EHPAD est suivie dans le
cadre de la démarche qualité.
Méthode : En février 2012, le groupe de pilotage de la démarche qualité
EHPAD suit une formation sur « l’évaluation interne et externe en EHPAD ». Il
se donne pour objectif de structurer la démarche qualité autour d’un tableau
de bord d’indicateurs qualité. Celui-ci permettra l’évaluation des pratiques
professionnelles et l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Etapes :
- Réalisation de la concordance entre les 5 axes des recommandations de
bonnes pratiques de l de l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la qualité
des établissements et Services sociaux et Médicaux sociaux (ANESM) et les
projets institutionnels de l’établissement ;
- Recensement des projets EHPAD en cours et classement suivant les 5 axes
des recommandations de bonnes pratiques de l’Agence Nationale d l’ANESM ;
- Création du tableau de staff avec la définition et le choix d’items caractérisant
la prise en charge du résident et permettant le calcul d’indicateurs qualité,
classés suivant les 5 axes des recommandations de bonnes pratiques de
l’Agence Nationale dl’ANESM ;
- Définition et choix d’indicateurs qualité, classés suivant les 5 axes des
recommandations de bonnes pratiques de l’Agence Nationale de l’ANESM et
intégrés au tableau de staff pour un calcul automatisé ;
- Formalisation de fonctionnement du staff au travers de la rédaction d’une
charte ;
- Validation institutionnelle
- Présentation et accompagnement de la mise en place de l’outil dans les
services
Délais : Les délais de mise en place des staffs avec le nouvel outil a été de 1
mois ½ (entre le 1er octobre et le 15 novembre 2012).
Poster n° 115

Objectifs mesurables :
100% des patients ont un référent
soignant désigné.
100% des patients ont leurs deux dates
de staff annuel programmées.
100% des unités EHPAD et USLD ont
mis en place le staff pluridisciplinaire
avec le tableau de staff au 30 novembre
2012.
Les projets de chaque EHPAD sont
suivis mensuellement
Changements attendus :
- Responsabilisation « individuelle » des
soignants vis-à-vis de la prise en charge
des résidents dont ils sont référents
dans le but d’une responsabilité
« collective » de la prise en charge.
- Suivi pluridisciplinaire, à périodicité
définie, de l’évolution de l’état de santé
de tous les résidents
Principal résultat :
EHPAD du centre Raymond Ruffi :
« L'intérêt du tableau est d'être un support pour l'animation des réunions pluridisciplinaires, il permet à
l'équipe des référents IDE et AS de se concerter et d'effectuer un premier échange concernant la prise
en charge du résident avant la réunion.
Lors de la réunion, une évaluation des pratiques est effectuée avec l'ensemble de l'équipe ce qui
permet également la mise en place d'un projet de vie.
C'est un excellent outil permettant d'optimiser la prise en charge globale du patient dans le cadre de la
démarche qualité. » Mme BOYER, cadre de santé
Unités de soins de longue durée « Dahlia » et « Eglantier », site de Serre Cavalier :
« Malgré un allongement de la durée des staffs, la prise en charge est plus globale et standardisée,
l'outil d'utilisation facile.
Tous les agents se sentent impliqués dans la prise en charge des patients puisque c'est fait sur la base
de l'échange avec un aide soignant et un IDE référent du patient qui le présentent et qui discutent avec
toute l'équipe de sa prise en charge et de son projet de vie ». Dr ROUVIERE, médecin
Autres résultats :
Les deux unités de soins de longue durée « Dahlia » et « Eglantier » ont mis en place une organisation
particulière autour du staff : le matin, l’infirmier référent « pharmacie », le pharmacien et le médecin
revoient les prescriptions des patients qui doivent passer en staff.
Au cours du staff, le patient est présenté par ses référents IDE et AS et l‘IDE « pharmacie » ou le
médecin, s’il est présent, rend compte des propositions de modification thérapeutique et de la
proposition de projet médical.
Retour d’expérience :
Le cadre de l’unité met environ ¼ d’heure pour réaliser le tableau de planification
des staffs qui indique le nom des résidents, celui de leurs référents et les 2 dates
de staff annuelles.
Dans les deux unités de soins de longue durée « Dahlia » et « Eglantier », le cadre
réalise un rappel aux référents concernés 15j avant le staff, 1 semaine avant et
enfin la veille.
Le premier staff est réalisé « en direct » avec les soignants afin de réaliser une
prise en main de l’outil la plus pédagogique possible. Le second staff est préparé à
l’avance par les référents.
La recherche des informations concernant le résident dans son dossier ne pose
aucune difficulté aux équipes qui connaissent bien leurs résidents.
Le staff permet de présenter les nouveaux résidents de façon approfondie et
organisée.
Quelques difficultés pour réunir une équipe pluridisciplinaire à chaque staff : le
nombre d’ergothérapeutes, de diététiciennes, de psychologues, d’orthophoniste,
de musicothérapeute et d’animatrices ne permet pas une présence régulière à
chaque staff de chaque unité.
La place réservée au cours du staff pour parler « en urgence » d’un résident »
n’est pas utilisée. Cela est plutôt fait en relève.
C’est le cadre de l’unité ou l’infirmier responsable de secteur qui réalise la
synthèse suite au staff, immédiatement après.
Les macrocibles intermédiaires à réaliser suite au staff ne sont pas formalisée pour
le moment. Elles seront faites par les équipes directement sur le dossier
informatisé qui doit être déployé à partir de la mi- novembre 2012.
En ce qui concerne les projets de chaque EHPAD dans le cadre de la démarche
qualité, le suivi dans le tableau de synthèse sera mis en place en 2013.
Conclusions scientifiques, recommandations :
Les objectifs en termes de déploiement de l’organisation des
staffs sont atteints :
- 100% des patients ont un référent soignant désigné.
- 100% des patients ont leurs deux dates de staff annuel
programmées.
- 100% des unités EHPAD et USLD ont mis en place le
staff pluridisciplinaire avec le tableau de staff.
La démarche permet de valoriser l’ensemble du travail
réalisé au quotidien par les équipes soignantes et de trouver
un temps dédié à l’évaluation en commun de la prise en
charge des résidents et des patients.
Le staff est organisé et uniformisé sur l’ensemble des unités
EHPAD et USLD du Centre de Gérontologie et du Centre
Raymond Ruffi.
L’utilisation d’un code couleur pour la réponse apportée à
chaque item concernant la prise en charge (vert=ok,
rouge=non fait, gris=non applicable) permet de visualiser très
rapidement les thématiques éventuellement problématiques
qui doivent être abordées avec l’équipe.
Autres conclusions pour transfert dans d’autres contextes :
La mise en place d’une telle démarche ne peut se réaliser qu’avec des moyens humains dédiés au niveau de la Direction de la Qualité et un fort
soutien de l’encadrement.
Une telle organisation des staffs pourrait être transférée dans d’autres secteurs MCO, SSR ou PSYCHIATRIE avec la recherche d’indicateurs
qualité dédiés à ces secteurs et transversaux.

Tableau de staff Excel
De gauche à droite :
- Axes de l’évaluation interne de l’ANESM
- Items de prise en charge du patient
- Partie du tableau à compléter par les référents soignants avec « oui », « non » ou « non applicable »
résident 1 résident 2 résident 3 résident 4 résident 5
SALEZ AHMED RAOUX DUMAS ALONZO
Jean Almakrane Marie Yvette Maria
20/03/1924 01/01/1941 31/12/1910 22/04/1925 26/06/1929
Données / constats oui oui oui oui oui
Action ?
Données / constats oui non nécessaire oui oui oui
Action ?
si nécessaire barrières au lit barrières au lit / moufles barrières au lit
Données / constats oui NA oui oui oui
Action ?
Données / constats oui non NA NA NA
Action ?
rempli avec belle fille
residente dans l'unité
depuis 18 ans
mise en place après
entrée en institution
mise en place après
entrée en institution
Données / constats oui non oui oui oui
Action ?
ne verbalise pas
correctement
Données / constats oui non oui oui oui
Action ? aucune famille connue
Données / constats NA oui NA NA NA
Action ? UDAF
Données / constats NA NA NA non non
Action ?
entrée - de 1 mois entrée - de 1 mois
mise en place après
l'entrée dans l'unité
Données / constats
Action ?
Données / constats NA NA NA NA non
Action ?
entrée - de 1 mois entrée - de 1 mois
mise en place après
l'entrée dans l'unité
- de 1 an
Données / constats NA NA NA NA NA
Action ?
incapacité
non proposé non
applicable
non proposé non
applicable
non proposé non
applicable
non proposé non
applicable
Macrocible intermédiaire complétée suite au staff
précédent
Traçabilité de l'évaluation du séjour à 1 an
Résident ayant choisi de fermer sa chambre
Formulaire "personne de confiance" complété
"Personne à prévenir" complété ou mis à jour
"Tuteur" complété ou mis à jour
Traçabilité de l'évaluation du séjour à 2 mois
Cotation à transfert et/ou déplacement à l’intérieur sur
grille AGGIR
Contention passive prescrite
Contention passive prescrite réalisée
Guide d'entretien d'accueil utilisé
Axe 1: La garantie
des droits individuels
et collectifs
Axes de recommandations
de bonnes pratiques
professionnelles de
l'ANESM
Date du staff
09 octobre 2012
Nom du résident
Prénom
Date de naissance
Tableau de bord d’indicateurs qualité pour l’axe 3 de l’ANESM
Taux de résidents dont la
mobilité a diminué entre
deux évaluations
Nombre de résidents dont l’item déplacement à l’intérieur s’est aggravé
entre deux évaluations sur la grille AGGIR depuis leur arrivée X100 /
Nombre de résidents inclus dans l’enquête ayant eu deux évaluations
sur la grille AGGIR depuis leur arrivée et sans critère d’exclusion
(résidents côtés C sur l’item déplacement interne à la première
évaluation AGGIR, résidents en fin de vie au moment de l’enquête,
résidents ayant eu une seule évaluation de puis leur arrivée)
Annuel
(Uniquement pour
les résidents
entrés depuis 18
mois et présents
depuis au moins 6
mois)
3.1.2
Taux de résidents ayant
bénéficié d’une
évaluation de leur grille
AGGIR 2 fois par an* *Une
coupe transversale est
réalisée un jour donné
une fois par an pour
l’ensemble des résidents
pour la grille AGGIR et
PATHOS
Nombre de résidents ayant bénéficié d’une évaluation de leur grille
AGGIR 2 fois par an X100 / Nombre total de résidents
Référent
soignant
Annuel
Si taux < 100% :
demande
d’évaluation de la
grille AGGIR au
médecin par
l’équipe soignante
3.2.1
Taux de résidents dont la
capacité à faire sa toilette
a diminué entre deux
évaluations
Nombre de résidents dont l’item toilette du haut s’est aggravé entre
deux évaluations sur la grille AGGIR depuis leur arrivée X100 / Nombre
de résidents inclus dans l’enquête ayant eu deux évaluations sur la grille
AGGIR depuis leur arrivée et sans critère d’exclusion (cf. indicateur 3.1.1)
Référent
soignant
Annuel
(Uniquement pour
les résidents
entrés depuis 18
mois et présents
depuis au moins 6
mois)
réaliser une
analyse de causes
3.2.2
Nombre de toilettes
réalisées selon la
démarche Snoezelen
Nombre de toilettes réalisées selon la démarche Snoezelen
Référent
soignant
Semestriel
Améliorer le
confort et le bien-
être lors de la
toilette
Thème 2 « Maintien des capacités
à la toilette et accompagnement
des personnes ayant besoin d’une
aide totale »
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0
0
Thème 1 « Maintien des capacités de déplacement et
accompagnement des personnes invalides »
3.1.1
Référent
soignant
réaliser une
analyse de causes
Fréquence de
recueil
Objectif, seuil
d’alerte et
action
Recueil
semestre 1
octobre 2012 - mars 2013
semestre 2
avril 2013 - septembre 2013
N°
Indicateur
Mode de calcul
Responsable
du recueil