Décharge parentale

Décharge parentale
Tout mineur participant à la manifestation « VTTrail » organisée par l’Association Sportive du
Douctouyre le 26 novembre 2016 est dans l’obligation de fournir une décharge parentale lors du
retrait du dossard sous peine de se voir refuser la participation à l’évènement.
Je, soussigné,
Nom …………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………
Portable …………………………………………………………………………………………………………………………
Père, Mère, ou personne exerçant l’autorité parentale (rayer les mentions inutiles) du mineur
Nom …………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance …………………………………………………………………………………………………………
Autorise ce mineur à participer à la manifestation organisée le 26 novembre 2016 par
l’Association Sportive Dunoise.
Les organisateurs ne pourront en aucun cas être tenus responsables en cas d’accident, de
défaillance matériel ou d’une défaillance consécutive à un mauvais état de santé ou à une
préparation insuffisante.
Je suis informé(e) qu’il m’appartient de souscrire personnellement une assurance
maladie/accident et responsabilité civile pour mon enfant.
J’autorise les organisateurs à prendre toutes décisions nécessaires en cas d’accident.
Je me porte également garant financièrement en cas de dommages causés par mon enfant à luimême et intentionnellement à autrui.
Renonciation du droit à l’image
De plus, j’accorde à l’Association Sportive du Douctouyre et à ses représentants la permission
irrévocable de publier toutes les photographies ou les images que vous avez prises de mon enfant
dans le cadre de la manifestation « VTTrail » organisée le 26 novembre 2016. Ces images peuvent
être exploitées pour la promotion de l’Association Sportive du Douctouyre sur support papier ou
Internet (ex : presse, exposition, publicité, internet…).
Fait à …………………………… le ……………………… pour servir et faire valoir ce que de droit.
Signature