Fiche d`identité – élèves de 2LOG

06/06/2017
Fiche Jeunes 2017
NOM : …………………………………………….. Prénom : ……………………………...……………
Personnes à prévenir :
Nom et Prénom : …………………………………… Lien de parenté (ou autre) : ………………………
Téléphone fixe :……………… …………….. Téléphone Portable : ………………………
Nom et Prénom : …………………………………… Lien de parenté (ou autre) : ………………………
Téléphone fixe :……………… …………….. Téléphone Portable : ………………………
Problèmes médicaux :
Si votre enfant a des problèmes de santé que nous devons connaître, merci de nous les indiquer (problèmes
cardiaques, asthme, allergies, fatigue anormale, etc.)
…………………………………………………………………………………………………………………….
Nous sommes sur la voie publique, en cas de problème nous appellerons les pompiers (le 18).
Autorisation Parentale d’hospitalisation
 J’autorise le responsable du club SOM CYCLO VTT ou son représentant à faire hospitaliser et procéder à sa
sortie mon enfant en cas d’accident occasionné pendant les activités.
REGLE JURIDIQUE L’article 16-3 du Code civil exige, lorsqu’une personne a été admise à l’hôpital, le consentement de cette personne,
avant que tout acte médical ne soit effectué. En présence d’un mineur, le consentement doit être recueilli auprès de ses représentants légaux
(parents ou à défaut le tuteur désigné pour exercer l’autorité parentale). Les représentants légaux doivent d’abord être informés sur l’état de
leur enfant, les soins nécessaires, ainsi que les risques et bénéfices de l’intervention proposée par le médecin.
Autorisation parentale de transport en voiture
 J’autorise le responsable du club SOM CYCLO VTT ou son représentant, à transporter mon enfant dans son
véhicule, selon la législation en vigueur.
Demande d’autorisation de diffusion de l’image
 J’autorise le SOM CYCLO VTT à prendre mon enfant mineur en photos et à utiliser ces photos pour illustrer
les activités du club.
Fait à :
Signature des parents ou des représentants légaux
Le : (Précéddé de la mention « lu et approuvé»)