Cas clinique 2

PQRST 20
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Enoncé
Interne aux urgences du SAU vous recevez Nora, 16 ans, accompagnée de deux de ses amis
car, disent-ils, « depuis plusieurs jours elle est ailleurs, et elle ne dort plus la nuit depuis trois
semaines ». Ses amis vous apprennent qu’ils sont en première, ensemble, que Nora est une
bonne élève et qu’elle n’a jamais redoublé.
Dans le couloir, Nora se met à crier : « Je n’ai rien à faire ici. J’ai mon bac à réviser, je dois
m’y mettre tout de suite. Je n’ai pas le temps ». A sa demande, vous joignez au téléphone son
frère ainé qui vous confirme qu’elle n’a pas d’antécédents médicaux notables en dehors d’une
appendicectomie, deux ans plus tôt, et que ses parents lui ont, à plusieurs reprises, conseillé de
consulter son médecin traitant.
Par instants, Nora a le regard dans le vide, le visage cerné, et somnole à moitié. Elle vocifère
des phrases confuses « La roue tourne toujours. Je suis dans un grand jeu. Laissez moi, je vais
modifier l’ordre du monde ». Puis elle semble perdue. « Je vis à l’envers, mes nuits sont mes
jours ». A d’autres moments, elle se met à parler très vite, d’une petite voix aiguë « tu es
mignon, vous êtes tous beau ici, je t’aime, haine, air, est-ce ? Soyez chouette avec moi, soyez
hibou. C’est comme l’eau chaude. »
D’après ses amis, ses idées bizarres ont débuté brutalement, sans facteur déclenchant. Elle
s’est mise à douter de tout, en demandant … « ce que les nains verts faisaient dans le ciel,
probablement apportent-ils des bébés à la mer ! ». L’infirmière a vérifié ses constantes : elles
sont normales.
Question N°1
Faites l’analyse sémiologique de cette observation.
Question N°2
Quels sont les examens paracliniques indispensables ?
Question N°3
Discutez le diagnostic. Qu’en concluez-vous ?
Question N°4
Quelle décision devez-vous prendre immédiatement, sachant que Nora demande avec
beaucoup de véhémence à quitter l’hôpital ?
Question N°5
Proposez un projet thérapeutique à court terme.
Question N°6
Nora a été suivie par un psychiatre du dispensaire de son secteur pendant plusieurs années et
elle a été mise sous curatelle consécutivement à des dépenses importantes, 3 ans plus tôt. Elle
habite désormais seule dans un appartement appartenant à la famille.
Elle vous est de nouveau adressée en hospitalisation, près de 8 ans après votre première
rencontre, par le médecin de garde des urgences. Nora a tenté de se suicider après s’être
repliée pendant plusieurs semaines au domicile, refusant tout contact avec l’extérieur sous
prétexte qu’elle allait « contaminer tout le monde de sa noirceur ». Elle avait laissé une lettre
sur le sol en expliquant que « son suicide pourrait enfin la rapprocher de l’ombre de ses
ancêtres qui régnait en permanence autour d’elle ». Les voisins ont prévenu les pompiers du
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fait d’une odeur bizarre. Quand l’équipe du SAMU est arrivée, l’appartement était sale et
vétuste. Nora gisait au sol, inconsciente, sans signe traumatique évident.
Quelles ont été les deux principales hypothèses diagnostiques du SAMU dès l’arrivée au
domicile ?
Question N°7
Quel est le diagnostic psychiatrique ?
Question N°8
Quelle est votre attitude thérapeutique à court et long terme ? Discuter le traitement de fond à
mettre en œuvre.
Question N°9
Quelle est votre stratégie d’éducation thérapeutique ?
Question N°10
Lors de sa consultation de contrôle, Nora se plaint d’un tremblement fin des extrémités. Que
vous faut-il éliminer ? Comment ?
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CORRECTION DU PQRST 20
Q1/
Terrain :
 Patiente de 16 ans (en première)
 Pas d’antécédents notables
 Facteur déclenchant : passage du bac ?
 Bonne insertion scolaire, sociale et familiale
1er épisode
Rupture brutale et aigue avec l’état antérieur
Manifestations thymiques :
 Fluctuations thymiques rapides sur la journée
 Trouble du sommeil avec inversion du rythme nycthéméral
 Ludisme (= jeu de mots)
 Logorrhée, excitation psychique
 Coq à l’âne, fuite des idées
 Trouble du comportement
 Déni des troubles, intolérance à la frustration
Manifestations délirantes :
 Délire riche, polymorphe
 Mécanismes multiples: imaginatif, interprétatif
 Thèmes multiples : mégalomaniaque, persécution
 Pas de cohérence du délire
 Congruence à l’humeur : partielle
 Adhésion : totale
 Participation anxieuse présente : perplexité anxieuse
Q2/
TDM cérébral : à la recherche d’une tumeur cérébrale
Dosage des toxiques : cannabis, opiacés, alcoolémie
Sérologie VIH 1 et 2 après consentement de la patiente ou des parents
Q3/
Crise maniaque aigue :
 Début aigu brutal
 Trouble du sommeil
 Délire riche polymorphe
Mais :
 Excitation fluctuante sur la journée
 Délire partiellement congruent à l’humeur et pas totalement
Bouffée délirante aigu = Trouble psychotique aigu
 Premier épisode
 Syndrome thymique : Fluctuations thymiques quotidiennes, perplexité anxieuse
 Syndrome délirant : Délire riche et polymorphe
 Trouble du sommeil avec inversion du cycle nycthéméral.
 Mode de début : aigu brutal (coup de tonnerre dans ciel serein)
Diagnostic en faveur d’une Bouffée délirante aigue
NB : La BDA a trois évolutions possibles : 1/3 sans lendemain ; 1/3 maladie bipolaire ; 1/3 schizophrénie
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Q4/
Hospitalisation en urgence
Après autorisation parentale signée car mineur
Si parents non joignables :
 Ordonnance de placement provisoire
 En urgence
 Avec fax au procureur de la république pour accorder l’hospitalisation
Q5/
Général
 Information du patient, de la famille, de la personne de confiance
 Hospitalisation en urgence en pédo-psychiatrie
 Inventaire à l’entrée
Bilan pré-thérapeutique :
 Prévention du syndrome métabolique : poids ; TA ; glycémie et bilan lipidique à
jeun (si besoin)
Traitement médicamenteux :
 Traitement neuroleptique de nouvelle génération = antipsychotique atypique
- Durée : 1 an minimum, à dose progressivement décroissante
- Neuroleptique sédatif si besoin
 Traitement anxiolytique = benzodiazépine sur une courte durée (permet de limiter la
dose de neuroleptique)
 Traitement hypnotique si besoin.
NB : limiter le nombre de traitements de première intention.
Q6/
 Intoxication au gaz / intoxication au monoxyde de carbone
- Appartement vétuste
- Odeur bizarre
 Intoxication médicamenteuse volontaire
- Traitement psychotrope au long cours
- probablement par antidépresseurs et benzodiazépine
Q7/
Tentative de suicide (au monoxyde de carbone)
Dans un contexte de Mélancolie délirante (= EDM sévère avec délire mélancolique)
Révélateur d’un trouble bipolaire de type 1
 Antécédent : BDA
 Syndrome thymique avec tristesse de l’humeur, idées noires, repli, isolement
 Syndrome délirant : idées de ruine et de contamination,
 Crise suicidaire grave : projet élaboré (gaz comme moyen disponible)
Q8/
Court terme :
Surveillance et prévention du risque suicidaire (PMZ)
 Inventaire à l’entrée
 Chambre double
 Suite de la prise en charge de l’intoxication au CO : examen neurologique régulier
 Anxiolyse par benzodiazépine
 Neuroleptique sédatif si besoin
 Thymorégulateur dès le début de la prise en charge
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

Entretiens psychiatriques réguliers
Confirmation de l’HDT (aujourd’hui = soins psychiatriques à la demande d’un
tiers » et certificat des 24h si hospitalisation sous contrainte
 Surveillance :
- Efficacité : humeur, risque suicidaire
- Tolérance des traitements : vigilance ; fièvre, dyskinésie (si neuroleptique)
- Observance
Moyen terme :
 Prise en charge psychothérapique
 Traitement unique par thymorégulateur
 Association de patients et de familles
 Education thérapeutique du patient et de l’entourage (règles hygiéno-diététiques) :
pas d’excitant, pas d’alcool, alimentation équilibrée, signes de rechutes
 Prise en charge sociale :
- Affection longue durée, 100%
- Dossier MDPH pour Allocation Adulte Handicapée si besoin
- Curatelle : déjà faite
- Couper le gaz
Traitement de fond THYMOREGULATEUR
 A commencer dès le début de la prise en charge car BDA + Manie + Mélancolie
 Traitement de référence = sel de Lithium (1er épisode chez un adulte jeune)
- Seul traitement curatif et préventif des rechutes
- Après bilan pré-thérapeutique (effets secondaires importants)
- Sous contraception efficace (nécessaire chez une femme jeune)
NB : Les autres traitements sont uniquement préventifs des rechutes
Q9/
Education du patient et de son entourage sur :
 Prodromes de rechute : perte de sommeil, exaltation de l’humeur, tristesse +++
 Règles de vie : éviter excitants, alcool ; régime équilibré ; exercice physique
 Prévenir les comorbidités addictives : tabac, cannabis, benzo, opiacés, cocaïne
 Information sur letraitement : effets secondaires, modalités de prise
 Association de patients bipolaires
 Nécessité d’un suivi psychiatrique régulier
Q10/
Surdosage au lithium
Dosage de la Lithiémie
Références programme de l’ENC
N°009. Hospitalisation à la demande d'un tiers et hospitalisation d'office
N°039. Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent.
N°043. Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adulte..
N°044. Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge.
N° 177. Prescription et surveillance des psychotropes.
N°184. Agitation et délire aigus.
N° 189. Conduite suicidaire chez l'adolescent et chez l'adulte.
N° 285. Trouble de l'humeur. Psychose maniaco-dépressive.
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