CQFD 60

CQFD 60
CQFD 60 (Dossier 6 de l’ECN 2010)
Enoncé
Un homme de 31 ans, manutentionnaire, consulte pour une douleur aiguë de l'œil droit, d'apparition
spontanée. Il se plaint de moins bien voir de cet œil et d'être très ébloui par la lumière. C'est le
premier épisode de ce type. Par ailleurs, depuis quelques mois, il a souffert à plusieurs reprises de
douleurs lombo-fessières, insomniantes non améliorées par le repos, irradiant jusqu'aux genoux,
tantôt à droite tantôt à gauche, pour lesquelles il prenait du paracétamol sans efficacité notable. Le
patient n’a aucun autre antécédent pathologique, aucun autre traitement médicamenteux, ni habitude
toxique. Taille : 1,78 m ; Poids : 70 kg. L’état général est bon par ailleurs.
Question N°1
Décrivez l'iconographie N°1, que suspectez-vous ?
Question N°2
Complétez l'examen ophtalmologique, que doit comprendre cet examen et qu’en attendez-vous dans
ce contexte ?
Question N°3
Votre diagnostic ophtalmologique est confirmé, quelle maladie sous-jacente suspectez-vous,
justifiez.
Question N°4
La distance main-sol est de 30 cm et l'indice de Schöbert est à 10 + 3 cm. Il n'y a pas d'autre atteinte
articulaire. Que signifient ces données cliniques ?
Question N°5
Quelles explorations biologiques et radiologiques indispensables de première intention demandezvous pour confirmer votre hypothèse principale ? Argumentez.
Question N°6
Vous avez prescrit l'examen suivant (Cf. Iconographie 2). Décrivez-le. Avez-vous besoin d'un autre
examen morphologique ?
Question N°7
Le diagnostic suspecté cliniquement est confirmé. Quelle doit être la prise en charge?
Question N°8
La maladie générale évolue défavorablement avec ankylose rachidienne sévère. Le patient a de plus
en plus de difficultés dans son travail. Quelles mesures sociales sont envisageables ?
CQFD 60
Iconographie 1
Iconographie 2
CQFD 60
CORRECTION du CQFD 60 (Dossier 6 de l’ECN 2010)
Q1/
Iconographie :
 Œil rouge avec hyperhémie conjonctivale + cercle périkératique
 Hypopion
 Cornée claire avec précipités (dépôts) rétro-cornéens
Diagnostic = uvéite antérieure = iridocyclite
Q2/
Examen ophtalmologique :
 Examen bilatéral et comparatif (avec examen de l’œil adelphe)
 Lampe à fente + biomicroscope
 Examen de la chambre antérieur de l’œil
 Examen de la pupille
 Réflexe photomoteur
 Mesure de la pression intra-oculaire au tonomètre
 Fond d’œil
A la recherche de :
 Effet Tyndall
 Synéchies irido-cristalliniennes
 Diminution ou disparition du réflexe photo-moteur
Q3/
La maladie sous-jacente est une spondylarthrite à forme axiale (ou pelvispondylite) :
 Terrain = homme jeune (31 ans)
 Douleurs lombo-fessières (sciatalgie tronquée, pseudo-sciatique)
 Douleurs sacro-iliaques à bascule
 Evoluant par poussées
 D’horaire inflammatoire, non améliorées par le repos, nocturnes, insomniantes
 Atteinte oculaire associée : uvéite antérieure ou iridocyclite
Q4/
La distance main-sol de 30 cm et l'indice de Schöbert de 10 + 3 cm témoignent de
l’enraidissement du rachis lombaire (atteinte axiale lombaire de la spondylarthrite)
Q5/
Examens biologiques :
 Bilan inflammatoire : VS ou CRP
 NB/ L’antigène HLAB27 n’est pas utile devant un tableau aussi caractéristique
Examens radiographiques :
 Radiographies du rachis lombaire de face (cliché de de Sèze, dorso-lombo-pelvifémoral) et de profil, à la recherche
- d’une spondylite antérieure (de Romanus) avec érosion des coins antérieurs
des vertèbres, mise au carré des vertèbres (squarring)
- de syndesmophytes
 Radiographies du bassin de face ou des sacro-iliaques de face (si mal vues au De
Sèze), à la recherche d’une sacro-iliite
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Q6/
Iconographie 2 = Radiographie du bassin de face
 Irrégularités, érosions des berges de l’interligne articulaire des sacro-iliaques
 Avec condensation des berges
 Aspect très évocateur de sacro-iliite bilatérale
Aucun autre examen morphologique n’est nécessaire devant un aspect aussi typique
Q7/
Prise en charge de l’uvéite antérieure :
 Traitement anti-inflammatoire local = collyre corticoïde de déxaméthasone +/injections cortisoniques sous-conjonctivales
 Collyre mydriatique (atropinique)
 Surveillance ophtalmologique régulière
Prise en charge de la spondylarthrite :
 Traitement AINS +/- antalgique lors des poussées douloureuses
 Kinésithérapie rachidienne et respiratoire
 Arrêt de travail si besoin
Information et éducation du patient
Q8/
L’aggravation du tableau justifie la demande d’un statut de travailleur handicapé
Auprès de la maison du handicap (MDPH)
Pour adaptation du travail voire reclassement professionnel
Afin de maintenir, si possible, l’activité professionnelle.
Déclaration en ALD 30 des formes sévères de spondylarthrite (pour exonération du
ticket modérateur)
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ITEM 282 – SPONDYLARTHRITES
Définition : Rhumatismes inflammatoires chroniques partageant un terrain génétique commun
(HLA B27) et ayant pour cibles les enthèses
•Spondylarthrites
HLA B27
• A formes axiale
-Prévalence = 6-7% population générale
• A forme périphérique
-RR > 200 de SPA
• A forme enthésopathique
•Spondylarthrites
-HLA B27 ⊕ dans 90% des SPA
• Primitives
• Secondaires
- A un psoriasis
- A une MICI
- A une infection urétrale ou digestive
Epidémiologie :
• Prévalence = 0,35% de la population française
• Terrain : Homme < 35 ans (2 hommes pour 1 femme)
Diagnostic :
• Clinique :
Manifestations communes
Syndrome pelvi-rachidien
= rachis + sacro-iliaque
Syndrome articulaire
périphérique
Syndrome
enthésopathique
Syndrome extraarticulaire
Enthésites :
• MI (talalgie)
• Horaire
inflammatoire
• Bilatérale ou
bascule
• Inférieure =
aponévrosite
• Postérieure =
enthésite achilléenne
Dactylite
Uvéite aigue antérieure
• Bilatérale ou bascule
Entérocolopathie
• Diarrhées
• Fissures anales
• Pancolite
• Sténose
Psoriasis
Atteintes cardiaques
• Valvulopathies
• TDR
• TDC
Dorso-lombalgies
• ≥ 3 mois
• Horaire inflammatoire
• Avec raideur puis
ankylose rachidienne
Pygalgies
• Horaire inflammatoire
• A bascule
• Sans trajet radiculaire
ni signe neurologique
Paroi thoracique antérieure
• sterno-claviculaire
• manubrio-sternale
Oligoarthrite des MI :
• Coxite (mauvais
pronostic)
• Genou > cheville
• IPD (Rh Pso)
• Dactylites
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Formes cliniques :
Spondylarthrite ankylosante
-Syndrome pelvi-rachidien
prédominant +++
- Lombalgies + raideur ≥ 3
mois
- Limitation mouvement
rachis lombaire
- Limitation ampliation
thoracique
- Sacro-iliite bilatérale ≥ 2
ou sacro-iliite unilatérale ≥ 3
-Manifestations extrarhumatismale = uvéite
antérieure aigue (+++)
-Evolution par poussées, vers
l’ankylose rachidienne
Rhumatisme psoriasique
cf item 123
Arthrites réactionnelles
-Aseptique
-Germes = C. Trachomatis,
Shigella flexnerii, Y.
enterocolitica et
pseudotuberculosis, S.
enteridis/typhi , C. jejuni
-HLA B27⊕ 50-95% cas
-Evolution vers SPA 10-20%
cas
-Syndrome Fiessinger-LeroyReiter = arthrite +
conjonctivite + urétrite
Entérocolopathies
inflammatoires chroniques
-Arthrites périphériques dans
10-20%
-Crohn ou RCH
Spondylarthropathies
indifférenciées
- Enthésites périphériques +++
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• Paracliniques :
Radiographies
standards (rachis CTL
F+P, bassin F)
Charnière thoraco-lombaire
-Erosion angle antérieur
vertèbre (mise au carré,
spondylite antérieur de
Romanus)
-Syndesmophytes
-Ossifications ligaments
intervertébraux = colonne
bambou
Articulation sacro-iliaque
= DECA
-Déminéralisation berges articulaires (= pseudo-élargissement)
-Erosion berges
-Condensation berges
-Ankylose
Enthésopathies
-Erosions + géodes face
post/inf du calcanéum
-Epine calcanéenne
-Ossifications ilio- et ischiopubiennes, trochantériennes
-4 stades évolutifs
Stade 0 = ∅
Stade I = érosion
cortex + ostéopénie sous
chondrale
Stade II = érosion +
ébauche d’apposition
périostée
Stade III =
enthésophyte
Arthrites périphériques
-Coxite = déminéralisation
sous-chondrale +
pincement diffus interligne
(pas ostéophyte)
-Arthrite métatarsophalangienne = érosion
épiphyses + pincement
interligne
• Biologie
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‣ Syndrome inflammatoire (60%)
‣ HLA B27
Bilan de SPA :
• RX rachis CTL F+P, bassin F (De Sèze) + pieds P
• IRM rachis + bassin
• EchoDoppler enthèses périphériques
• HLA B27
• VS CRP
• FO +++
• ECG
• EFR
• FR + anti-CCP + AAN
• Pré-thérapeutique : Bilan pré-AINS voire bilan pré-TNF
Evolution / Complications :
‣ Complications propres
• Amylose AA
• Dysplasie bulleuse kystique des apex
• Fibrose pulmonaire (Syndrome restrictif +++)
• Insuffisance aortique, BAV
• Ostéoporose + risque fracture
• Ankylose
‣ Complications des traitements
• Echelle activité = BASDAI
• Echelle fonctionnelle = BASFI
• SPA sévère = coxite ou atteinte extra-articulaire ou BASDAI-BASFI > 4 à M3 traitement ou
AINS dose maximale permanente
Prise en charge :
• Interrogatoire
• Examen clinique
• Constantes (T°, FC, FR, PA, satO2)
• Examen rhumatologique (bilatéral, symétrique)
• Mesures +++
• Rachis C = distance occiput-mur + C7-mur, distance menton-sternum,
distance menton-acromion
• Rachis T = mobilité rotation, distance nuque-mur
• Rachis L = distance L3-mur, distance main-sol, indice Schober (N ≥ 4)
• Pression sacro-iliaque + manoeuvres cisaillement
• Amplitude hanche + douleur FLE + ADD forcée (coxite)
• Ampliation thoracique (N > 5 cm)
• Pression enthèses (plantaire, achilléenne)
• Orteils en saucisse
• Examen général
Facteurs de mauvais pronostic
• Psoriasis
- Début précoce (< 16 ans)
• Urétrite
- Coxite
• Signes digestifs
- Dactylite
• FO
- Importance Sd inflammatoire
- Résistance AINS
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• Examens complémentaires
• Cf bilan SPA
• Prise en charge thérapeutique
• Traitement non pharmacologique
‣ Education + information
‣ Kinésithérapie (lutte contre ankylose + ampliation thoracique) 1-2/sem
‣ Ergothérapie - Attelles
• Traitement pharmacologique
‣ AINS (3 à 5)
‣ Antalgiques + Myorelaxants
‣ Traitement local (arthrite/enthésopathie = infiltration corticoïdes)
‣ Traitement de fond
‣ Sulfasalazine, Méthotrexate = si périphérique
‣ Anti-TNFα (après échec ≥ 3 mois d’AINS, gestes locaux)
• Surveillance/Suivi (/3-6 mois)
‣ Clinique = mesures, EVA, BASDAI (activité), BASFI (fonctionnel)
‣ Paraclinique = VS + CRP + radios (rachis cervical/lombaire F+P, bassin)
• Mesures associées
‣ ALD 30 (dans les formes sévères)
‣ MHD
Références = Rhumatologie COFER 3e édition 2008, Rhumatologie Khalifa VG 2009