CQFD 55

CQFD 55
CQFD 55 (Dossier 1 de l’ECN 2010)
Enoncé
Une femme âgée de 24 ans, célibataire, est amenée en consultation par ses parents, suite à son
renvoi d'un stage. Son employeur lui reproche son comportement (des colères explosives, des cris,
des injures, et même des ébauches d'agressions envers ses collègues). Dans son long monologue,
débité d'une voix monocorde, elle se dit trahie par son employeur. Elle aurait perçu des regards
accusateurs de la part des autres employés et entendu leurs rires moqueurs. Elle évoque pêle-mêle :
- "L'intrusion intolérable" et les commentaires de ses collègues qui l'auraient "obligée à être
inconsciente", "rendue nerveuse" et l'"inciteraient au suicide". - des "douleurs aux veines" : "c'est
toujours les veines qui m'attaquent en premier" ; elle éprouve aussi la sensation de "tuyaux dans sa
tête prêts à éclater" signant l'imminence d'une "démantibulation".
D'après elle, ses intestins ont cessé de fonctionner depuis plusieurs mois. - des sensations étranges,
d'être "habitée", ou « ensorcelée ». - une lutte incessante contre l'idée de suicide qui lui apparaît
tantôt comme imposée par une force extérieure, tantôt comme un choix volontaire, seule issue "à la
guerre froide" qui l'oppose à son environnement.
Elle déclare : "lorsque je vais m'endormir, je sens que je vais mourir définitivement, de toute façon,
ça ne changera rien, je n'ai jamais su si j'étais à moitié morte ou à moitié vivante. La vie m'oblige à
vivre, je suis un peu vide, je suis programmée comme un ordinateur ». Les parents de la patiente
rapportent qu'à la fin de l'adolescence, elle a commencé à s'isoler, à se montrer irritable sans raison.
Depuis qu'elle a obtenu son baccalauréat, elle a échoué dans ses tentatives d'insertion
professionnelle et s'est coupée de ses relations sociales. Elle restait de plus en plus souvent sur son
lit, à écouter de la musique, son baladeur sur les oreilles.
Question N°1
Quel diagnostic vous paraît le plus probable ? Argumentez votre réponse.
Question N°2
Quelles informations complémentaires sont à rechercher auprès de la patiente ou de ses proches ?
Question N°3
Quel(s) autre(s) diagnostic(s) pourriez-vous évoquer et sur quels arguments
Question N°4
Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous dans l'immédiat ?
Question N°5
Si elle refuse le traitement qui lui est proposé, prétextant qu'elle n'est pas malade et que ses
difficultés proviennent de son employeur, quelle décision doit être prise? Préciser les modalités de
la mise en œuvre de cette décision.
Question N°6
Quel projet thérapeutique envisagez-vous à plus long terme ?
Question N°7
Un an plus tard, au cours d'une consultation de suivi, vous revoyez la patiente. Son état clinique est
satisfaisant mais vous constatez qu'elle a pris quinze kilos. Quelles mesures envisagez-vous ?
CQFD 55
CORRECTION du DOSSIER 1 de l’ECN 2010
Q1/
Schizophrénie paranoïde devant:
 Terrain: femme de 24 ans, célibataire
 Evolution chronique > 6 mois (probable début des troubles à 18 ans sur un
mode insidieux, avec échec scolaire et isolement)
 Syndrome délirant aigu
- Polymorphe dans ses thématiques: thèmes de persécution, syndrome
d'influence, hypochondrie, idée de référence
- Polymorphe dans ses mécanismes: interprétatifs, intuitifs, automatisme
mental ; hallucinatoire (auditif, cénesthésique)
- Participation affective majeure : risque suicidaire ; irritabilité ; agressivité
- Avec adhésion totale au délire
 Syndrome dissociatif
- Dissociation intellectuelle: désorganisation du langage et de la pensée, avec
discours hermétique, désorganisé, diffluent.
- Dissociation affective
- Dissociation comportementale
 Repli autistique
- Isolement après son bac ; apathie ; retrait social
Q2/
Antécédents personnels :
 Mode d'entrée dans la maladie : progressif ou BDA? facteur déclenchant ?
 Antécédents psychiatriques et pédopsychiatriques : hospitalisations, prise de
traitements, suivi psychiatrique ?
 Consommation de toxiques actuelle ou passé (cannabis)
 Antécédents de tentative de suicide
 Antécédents médicaux (diabète ; dysthyroïdie ; traumatismes...)
 Risque de grossesse
 Traitements suivis
Antécédents familiaux psychiatriques (schizophrénie ; MMD)
Q3/
Bouffée délirante aigue sur personnalité schizoïde
 Premier épisode aigu
 Fonction sociale sensiblement préservée
Mélancolie délirante
 Syndrome dépressif : voix monocorde ; clinophilie ; aboulie ; apragmatisme ;
autodépréciation ; pessimisme ; idées mortifères et suicidaires
 Thématique délirante congruente à l’humeur : persécutions ; injures ;
dysfonctionnement d’organes = syndrome de Cottard ?
Troubles schizo-affectifs :
 Idéation suicidaire
 Idée de dysfonction d’organes
 Tendance dépressive
Pharmacopsychose (consommation de toxiques, de cannabis ?)
Toujours éliminer, de principe, une organicité : trouble métabolique ; tumeur
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cérébrale ; encéphalopathie
Q4/
Hospitalisation en urgence, en service de Psychiatrie de son secteur, libre ou sous
contrainte, par HDT (0 à la Q4 si HO)
Mise en condition : patiente au calme, en chambre seule, en cellule d'isolement et
contention si besoin (risque d’acte auto ou hétéroagressif)
Bilan préthérapeutique :
 ECG (mesure de l'espace QT), TA, FR, température
 Béta-HCG.
Traitement symptomatique anxiolytique et sédatif :
 Neuroleptique sédatif : loxapine (per os si possible, IM si besoin)
 ou benzodiazépine.
Traitement neuroleptique antipsychotique, antiproductif, antidéficitaire :
 Neuroleptique atypique en 1ere intention : olanzapine ou rispéridone
 en monothérapie per os
Surveillance :
 Surveillance de l'efficacité: sédation ; critique du délire, cohérence du discours
 Surveillance et prévention du risque suicidaire
 Surveillance de la tolérance du traitement : dyskinésies précoces
Q5/ Attention : la réforme des soins psychiatrique sans consentement rend
cette correction caduque+++
Hospitalisation à la demande d'un tiers, selon la loi du 27 juin 1990 révisé le 4
février 2002 (0 à la Q5 si HO).
 Lettre manuscrite d'un tiers agissant dans son intérêt (parent) demandant
l'hospitalisation (avec photocopie de la CNI du tiers).
 Deux certificats médicaux de 2 médecins thésés datant de moins de 15 jours,
sans parenté entre eux ni avec le tiers au 4eme degré. Un des 2 certificats doit
être rédigé par un médecin ne travaillant pas dans l'établissement d'accueil.
 Certificat circonstancié (sans diagnostic) objectivant la nécessité absolu de
recevoir des soins en milieu hospitalier que la personne n'est pas à même de
consentir, selon l'article L32.12.1 du code de la santé publique.
 Certificat confirmé par un troisième psychiatre à 24h et après 15 jours.
Q6/
Suivi psychiatrique dans son secteur, au CMP, consultations régulières + hôpital de
jour si besoin
Prise en charge multidisciplinaire : psychiatre, psychologue, psychomotricien ;
infirmière ; assistante sociale
Poursuite du traitement neuroleptique antipsychotique et aide à l’observance
(groupe de psychoéducation, proposition de neuroleptique retard).
Education hygiéno-diététique et nutritionnelle :
 Arrêt des toxiques : cannabis ; alcool ; tabac
 Correction des facteurs de risque cardio-vasculaires et troubles métaboliques
 Pas d’automédication
 Education sur la contraception, le risque de grossesse et la prévention des IST
Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement : poids ; PA ; glycémie,
bilan lipidique
Mesures médico-sociales :
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 Réinsertion socio-professionnelle (ordinaire, ESAT, CAT)
 MDPH et aides financières (AAH)
 Prise en charge à 100% (ALD)
 Tutelle ou curatelle (à discuter)
 Proposition d’appartement thérapeutique...
Information (mesures d’urgence) et soutien aux aidants.
Q7/
Prise de poids a priori liée au traitement neuroleptique
Éliminer de principe une grossesse (bêta-HCG)
Eliminer une pathologie métabolique (TSH)
Consultation diététique + conseils hygiéno-diététiques personnalisés après enquête
nutritionnelle pour corriger les erreurs et équilibrer l'alimentation : régime
hypocalorique et équilibré.
Conseils sur la pratique d’exercices physiques réguliers
Changement de neuroleptique si nécessaire
Surveillance
 Clinique : PA, poids et IMC, tour de taille
 Biologique : glycémie ; bilan lipidique
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ITEM 278 – SCHIZOPHRENIE
Définition : Trouble psychotique chronique = délire paranoïde + syndrome dissociatif + repli
autistique
Epidémiologie :
• Prévalence = 1%
• 15-35 ans / Sex-ratio = 1
Diagnostic positif :
Délire paranoïde + Syndrome dissociatif + Repli autistique, d’évolution chronique (> 6 mois)
• Critères diagnostiques DSM-IV-TR :
‣ ≥ 2 manifs pendant au moins 1 mois = idées délirantes, hallucinations, discours
désorganisé, cpt catatonique, symptômes négatifs
‣ Dysfonctionnement social ou activités
‣ au moins 6 mois (dont 1 mois de critères A)
‣ Exclusion trouble schizo-affectif et trouble humeur
‣ Exclusion affection médicale générale ou due substance
Critère E impose = Imagerie cérébral + EEG + bilan bio + recherche toxiques NORMAL ++++
Formes cliniques :
• Mode d’entrée :
Aigu
Progressif
Episode psychotique aigu (avec facteurs de mauvais pronostic)
Episode thymique atypique (épisode maniaque, dépressif, mixte,...)
Etat confuso-onirique
Troubles conduites et actes médico-légaux (agression...)
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- Affaiblissement
physique et
psychique
(clinophilie,
incurie...)
- Modification
personnalité et
affectivité
- Troubles
comportement
(sexuelles,
alimentaires,
addictions...)
- Symptomatologie
pseudo-névrotique
(obsessionnelle,
phobique...)
- Accentuation
progressive
personnalité
schizoïde ou
schizotypique
• Présentation clinique :
‣ Schizophrénie paranoïde (< délire, fréquente +++)
‣ Hébéphrénie (< syndrome dissociatif)
‣ Schizophrénie indissociée
‣ Schizophrénie catatonique (< syndrome catatonique, résistante ttt)
‣ Héboïdophrénie (importance troubles comportement)
‣ Schizophrénie pseudo-névrotique
‣ Trouble schizo-affectif (importance éléments thymiques)
‣ Schizophrénie résiduelle
Evolution / Pronostic / Complications
‣ Pathologie chronique incurable
‣ Evolution vers tableau déficitaire
‣ 3 complications majeures :
‣ Risque auto-agressif + hétéro-agressif
‣ Handicap fonctionnel
‣ Addictions
Facteurs pronostiques :
Mode entrée
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Phase état
Terrain
Traitement
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Prédominance symptômes +
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Précoce
-Capable relation thérapeutique long cours
-Bonne réponse
Mauvais pronostic
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Prédominance symptômes -Fr -A
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Tardive
-Incapacité maintenir relation thérapeutique
-Mauvaise réponse
Diagnostics différentiels :
• Face hallucinations/délire =
‣ Affections psychiatriques = psychoses non-schizo, mélancolie, manie délirante
‣ Affections neurologiques = tumeur cérébrale, épilepsie, encéphalite, intoxication CO
• Face syndrome dissociatif =
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‣
‣
‣
‣
Sd confusionnel, maniaque
Démence
Episodes thymiques
Iatrogénie...
Prise en charge thérapeutique type «psychiatrique» (cf fiche traitement)
• Hospitalisation (HO, HL, HDT, SJ / tutelle/curatelle) puis structures de suivi = CMP, HDJ
• Prise en charge multidisciplinaire +++
• Traitement médicamenteux
‣ Antipsychotique :
‣ Le plus précocement possible
‣ Après bilan préthérapeutique
‣ Monothérapie
‣ Augmentation progressive, à dose minimale efficace
‣ Au moins 2 ans après épisode aigu, au moins 5 ans si épisodes multiples
‣ 1ère intention = risperidone (Risperdal)
‣ Si mauvaise observance = neuroleptiques retard (Risperdal Consta)
‣ Si résistance = changer neuroleptiques (halopéridol = Haldol)
‣ Si échec de 2 classes = clozapine (Leponex) ou ECT
‣ Anxiolytiques si besoin
‣ Anti-dépresseur, thymorégulateur si besoin
• Psychothérapie
• Soutien
• Cognitivo-comportementale
• Familiale
• Prise en charge socioprofessionnelle
• Aides financières : ALD 100%, AAH, APA
• Aides professionnelles : reclassement, adaptation, ESAT - CATTP
• Matérielles : appartement thérapeutique si besoin
• Surveillance
• Efficacité
• Tolérance (traitement +++)
• Terrain
Références = Psychiatrie Pédo-psychiatrie Chatillon/Galvao VG 2007