CQFD

CQFD 63
CQFD 63 (Dossier 9 de l’ECN 2010)
Enoncé
Un homme de 55 ans vous consulte pour l'aggravation récente d'une dyspnée évoluant depuis
plusieurs semaines. Il est essoufflé au moindre effort mais pas au repos. Il n'a pas de douleur
thoracique, ni de fièvre mais ressent depuis quelques jours des palpitations. Dans ses antécédents,
on retient une consommation de vin de 1,5 L/jour et un tabagisme de 5 à 10 cigarettes/jour depuis
une vingtaine d'années.
L'examen clinique met en évidence des crépitants bilatéraux, une turgescence jugulaire, un débord
hépatique sensible, un reflux hépato-jugulaire et un souffle systolique en jet de vapeur modéré au
quatrième espace intercostal gauche. La tension artérielle est à 120/60 mm Hg, la température à
37,2°C, la taille à 1,70 m et le poids à 85 kg. L'électrocardiogramme est joint.
A la biologie sanguine : ASAT = 200 UI/L, ALAT = 250 UI/L, gamma GT = 90 UI/L (N < 30
UI/L), bilirubinémie totale = 15 µmol/L (N < 20 µmol/L), créatininémie = 100 µmol/L, natrémie =
138 mmol/L, kaliémie = 4 mmol/L.
Question N°1
Quel est le diagnostic clinique ?
Question N°2
Quelle est la physiopathologie la plus probable des râles crépitants chez ce patient?
Question N°3
Interprétez la biologie sanguine. Comment l'expliquez-vous ?
Question N°4
Analysez l'électrocardiogramme
Question N°5
L'échocardiographie trouve un ventricule gauche dilaté (diamètre télédiastolique 68 mm), et
globalement hypokinétique avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche à 20 %, une fuite
mitrale modérée centrale sans épaississement ni dysplasie des feuillets valvulaires, une fuite
tricuspidienne minime permettant d'estimer la pression artérielle pulmonaire systolique à 50 mm Hg
(N < 35 mm Hg).
Quelles sont les deux causes principales à envisager pour expliquer les anomalies du ventricule
gauche ? Quelle est l'explication la plus vraisemblable de l'insuffisance mitrale ? Quel autre examen
d'imagerie doit être réalisé dans ce cadre et pourquoi ?
Question N°6
Donnez les principes de la prise en charge médicamenteuse dans les 24 premières heures ?
Question N°7
Discuter l'intérêt des bêtabloquants chez ce patient.
CQFD 63
CQFD 63
CORRECTION du CQFD 63 (Dossier 9 de l’ECN 2010)
Q1/
Insuffisance cardiaque globale : gauche + droite
Stade III de la NYHA (dyspnée pour un effort courant mais pas de dyspnée de repos)
Insuffisance ventriculaire gauche :
- Dyspnée évoluant depuis plusieurs semaines, au moindre effort mais pas au repos
- Palpitations.
- Crépitants bilatéraux
Insuffisance ventriculaire droite :
- Turgescence jugulaire
- Hépatomégalie sensible
- Reflux hépato-jugulaire
- Signes biologiques de foie cardiaque
Secondaire à une insuffisance mitrale :
- Souffle systolique en jet de vapeur modéré au quatrième espace intercostal gauche
- Pas de signes en faveur d’une endocardite : température à 37,2°C
Q2/
Les crépitants sont en rapport avec l’œdème pulmonaire
Lié à l’augmentation de la pression capillaire pulmonaire
Consécutive à l’augmentation de la précharge (de la pression diastolique) du
ventricule gauche du fait de l’insuffisance mitrale
Q3/
Signes de cytolyse hépatique + discrets signes de cholestase :
- ASAT = 200 UI/L, ALAT = 250 UI/L
- Gamma GT = 90 UI/L (N < 30 UI/L)
En rapport avec :
- Un foie cardiaque (insuffisance cardiaque droite)
- Ou l’éthylisme
Q4/
L'électrocardiogramme montre une arythmie complète par fibrillation auriculaire
- Disparition des ondes P
- Arythmie des complexes QRS
Associée à un bloc de branche gauche complet
- Elargissement des complexes QRS
- Grandes ondes S en V1 – V4
Q5/
L’insuffisance cardiaque globale est liée à une cardiomyopathie dilatée (ventricule
gauche dilaté : diamètre télédiastolique 68 mm), qui peut être secondaire :
- à l’exogénose (alcoolisme)
- Ou à une cardiopathie ischémique (hypokinésie)
L’insuffisance mitrale s’explique par la dilatation de l’anneau mitral du fait de la
dilatation du ventricule gauche secondaire à la cardiomyopathie dilatée.
L’examen à demander dans ce contexte est une coronarographie car :
- Homme de plus de 50 ans avec facteurs de risque d’athérome : tabagisme ; obésité
- Possibilité de revascularisation par pontage ou angioplastie
12 pts
5
NC
2
2
3
7 pts
4
3
20 pts
3
3
3
13 pts
8
5
23 pts
4
2
3
4
6
2
2
CQFD 63
Q6/
Prise en charge de l’insuffisance cardiaque globale dans les 24 premières heures :
Règles hygiéno-diététiques :
- Repos en milieu hospitalier
- Régime hyposodé
- Lutte contre la surcharge pondérale
- Arrêt de la consommation d’alcool (et prévention du syndrome de sevrage)
- Arrêt du tabagisme
Traitement par un diurétique de l’anse : furosémide (Lasilix®) pour réduire la rétention
hydrosodée
Traitement par un dérivé nitré si besoin (NB : pas d’hypoTA majeure)
Ralentissement de la fréquence cardiaque et réduction de la fibrillation auriculaire
- par digitoxine (Digoxine®) +/- amiodarone (Cordarone®)
Traitement anticoagulant par héparine non fractionnée ou par HBPM (en l’absence
d’insuffisance rénale) à dose efficace (0 à la Q6 si traitement à dose préventive) sous
surveillance des plaquettes et du TCA
(0 à la Q6 si AVK seuls)
Sous surveillance régulière clinique et paraclinique
Q7/
Le traitement bêtabloquant est intéressant chez ce patient :
Traitement bêta-1 cardiosélectif, en l’absence de contre-indications :
- Pour améliorer les symptômes et la dyspnée en augmentant la fraction d’éjection
et en réduisant les pressions de remplissage du VG
- Pour réduire la fréquence des hospitalisations, réduire la morbi-mortalité et
améliorer la survie de l’insuffisance cardiaque.
Ils doivent être administrés à distance de l’OAP, une fois l’insuffisance cardiaque
stabilisée :carvédidol (Krédex) ou bisoprolol (Cardensiel®)
- à dose faible au début (sous surveillance de la FC et de la PA)
- progressivement augmentée
Présentation, lisibilité,…
10 pts
NC
4
2
6+3
3
8
8 pts
3
5
NC
2 pts
CQFD 63
Item 250 = INSUFFISANCE CARDIAQUE DE L’ADULTE
Insuffisance cardiaque gauche
Dysfonction systolique
Etiologies
Diagnostic
clinique
- Cardiopathies ischémiques +++
- Cardiopathies valvulaires
- CMH
- CMD
- CM toxique (OH, anthracyclines)
- CM carentielle (avitB1 ou béribéri)
- CM hypertrophique obstructive et non
obst.
- CM du post-partum
- CM rythmique
- Myocardite (maladie de Chagas)
- Cardiopathies surcharge (HC, amylose)
- Cardiopathies congénitales
- Sarcoïdose, collagénose, myopathie
- IC à débit élevé (hyperthyroïdie,
fistules AV, béribéri, Paget, anémies)
Insuffisance cardiaque droite
Dysfonction diastolique
- Cardiopathies ischémiques
- HTA
- Cardiomyopathies hypertrophiques
- CMR (maladie surcharge = HC, amylose)
- Péricardite constrictive
- Signes fonctionnels :
- Dyspnée d’effort+++ (NYHA) ou orthopnée ou dyspnée paroxystique
- Toux
- Hémoptysie (avec OAP)
- Asthénie AEG
- Troubles fonctions cognitives
- Oligurie
- Signes cliniques :
- Déviation choc de pointe en bas à gauche
- Tachycardie
- HypoTA ou PA pincée
- Auscultation = galop gauche + SS d’IM + éclat B2 au foyer pulmonaire
- Auscultation pulmonaire = râles crépitants (Killip), sibilants
- Matité bases pulmonaires
- HTAP secondaire à
- ICG ++++
- Rétrécissement mitral
- Coeur pulmonaire chronique (post-embolie, BPCO, HTAP, fibrose)
- Coeur pulmonaire aigu
- HTAP
- IDM VD
- Valvulopathies droites (RM +++)
- Péricardite constrictive
- Cardiopathies congénitales avec shunt D-G = CIA, CIV
- Insuffisance cardiaque par hyperdébit (hyperthyroidie, fistules AV, Paget, anémie,
béribéri)
- Signes fonctionnels :
- Hépatalgie d’effort
- Signes cliniques :
- Signes Harzer
- Tachycardie
- Auscultation cardiaque = Galop droit + souffle systolique IT + éclat B2
foyer pulmonaire
- OMI (bilatéraux, prenant le godet, prédominant parties déclives, indolores)
- Turgescence jugulaire
- Reflux hépato-jugulaire
- Hépatomégalie
- Si évoluée = Epanchements pleuraux, ascite, anarsaque, ictère, troubles
digestifs
CQFD 63
Insuffisance cardiaque gauche
Examens
paracliniques
Insuffisance cardiaque droite
- ECG
- Signes de cardiopathie initiale
- BBG (= évoluée)
- Signes d’HVG
- Déviation axiale G
- Indice de Sokolow > 35mm
- Troubles repolarisation (HVG systolique = ondes T négatives V5-V6,
diastolique = ondes T amples)
- RXT
- Cardiomégalie (index cardio-thoracique > 0,5)
- Signes stase pulmonaire (Stades 1-2-3)
- Epanchement pleural
- ECG
- Signes cardiopathie initiale
- Signes d’HVD
- Déviation axiale droite, BBD, Hypertrophie auriculaire droite
- Troubles repolarisation en V1-V2
- RXT
- Cardiomégalie (index cardio-thoracique > 0,5) + dédoublement arc inférieur
droit
- ± élévation BNP
- ECHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER
- ± Elévation BNP, cytolyse hépatique/cholestase, baisse TP
- ECHOCARDIOGRAPHIE-DOPPLER (Qc, diamètre + volume VG, VD, étiologie...)
Evolution
Complications
Pronostic
- Poussées évolutives
- Rarement réversible
- Majoration signes droits
- Mort subite
- TDR
- Mort subite +++ (50% décès)
- Accidents thrombo-emboliques
- Hypoperfusion cérébrale (confusion,...)
- IC globale
- Mortalité 1 an = 35-55% des NYHA III-IV
Références = Cardiologie SFC CNEC Masson 2010, Cardiologie vasculaire Attias Besse Lellouche 2010 KB