dossier 2

NEUROCHIRURGIE D4 - AR
Dorian CHAUVET
2012
2013
[email protected]
DOSSIER N°2
Enoncé
Monsieur E, 53 ans, aux antécédents d’éthylisme chronique, de spondylarthrite ankylosante et de
syndrome d’apnée du sommeil, est agressé un samedi soir alors qu’il est en état d’ébriété. Il est
retrouvé inconscient par les secours. Ses propos sont incompréhensibles, ses yeux s’ouvrent à la
stimulation et il a des réponses motrices adaptées.
A l’arrivée aux urgences, le patient a les yeux ouverts spontanément ; il est confus et agité puisqu’il
enlève systématiquement l’oxygène. Ses constantes sont normales. Vous observez une plaie
délabrante de l’oreille droite, une effraction cutanée frontale gauche avec ecchymose et un trauma
facial avec plaie de l’arcade sourcilière droite souillée. L’examen retrouve une force motrice
satisfaisante aux 4 membres avec un Mingazzini à gauche. Les ROT sont plus vifs au membre
inférieur gauche avec signe de Babinski. Il y a une difficulté à mobiliser l’œil droit dans le regard
vers le haut et une hypoesthésie jugale droite.
Q1/ Quel est son score de Glasgow à l’arrivée des secours ? Aux urgences ?
Q2/ Quels sont les 3 diagnostics suspectés d’un point de vue neurochirurgical ?
Q3/ Que suspectez-vous d’un point de vue maxillo-facial ?
Q4/ Décrivez et interprétez les figures a et b.
Q5/ Quelle est votre prise en charge ?
Q6/ A J7 de votre prise en charge, le patient présente une raideur de la main gauche qui s’étend peu à
peu au bras puis au visage puis au membre inférieur gauche sous la forme de mouvements saccadés.
L’épisode est spontanément résolutif d’une durée de 2 minutes. Le malade n’a pas perdu connaissance
mais est confus après cet évènement. Quel est votre diagnostic ? Comment l’expliquez-vous ?
Q7/ Quel traitement instaurez-vous ? Quelles sont vos 2 recommandations vis-à-vis de ce
traitement pour ce patient ?
a)
b)

NEUROCHIRURGIE D4 - AR
Dorian CHAUVET
2012
2013
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DOSSIER 2
Q1/
14 pts
A l’arrivée des secours :
Glasgow 9 = E2 + V2 + M5
Aux urgences :
Glasgow 14 = E4 + V4 + M6
7
7
Q2/
16 pts
Contusion hémorragique post-traumatique
Hématome sous-dural aigu
Hématome extra-dural (PMZ)
Car :
- déficit hémicorporel gauche
- syndrome pyramidal
- intervalle libre compatible avec HED
4
4
4PMZ
1
1
2
Q3/
12pts
Fracture du plancher de l’orbite droit
Avec incarcération du muscle droit inférieur
Et lésion du nerf sous-orbitaire
Car :
- élévation du regard impossible
- hypoesthésie jugale
- Trauma facial
4
2
2
1
1
1
Q4/
18 pts
Scanner cérébral, non injecté,
en coupe axiale (a) montrant :
- une embarrure fronto-pariétale droite
- des contusions hémorragiques frontales antérieure et postérieure (rolandique !)
- épaississement des parties molles post-traumatique
- hygrome hémisphérique droit sous-jacent
en reconstruction coronale (b) montrant :
- une fracture du plancher de l’orbite droit
- une incarcération du contenu intra-orbitaire
1+1
5
5
1
1
3
1
Q5/
19 pts
Hospitalisation en urgence
Mise en conditions et bilan pré-op
Prévention du DT (hyperhydratation, vitamines B1-B6, +/- benzo)
Soin et sutures des plaies avec SAT-VAT (pas mis = zéro)
Chirurgie au bloc opératoire
- levée de l’embarrure et exploration extradurale +/- intradurale
- si ablation de la contusion, zéro à la question (car zone fonctionnelle !)
- réduction de la fracture maxillaire supérieure droite
- parage et reconstruction de l’oreille droite
Possible traitement différé pour la fracture maxillaire
2
2
2+3
4
4
2
Q6/
12 pts

NEUROCHIRURGIE D4 - AR
Dorian CHAUVET
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Crise d’épilepsie
Partielle, simple
De type Bravais-Jacksonienne gauche
Due à la contusion rolandique droite
3
2+2
3
2
Q7/
9 pts
Mise en place d’un traitement anti-épileptique (ex : Keppra 500 x2/j en augmentant
la dose progressivement, sous couverture première d’Urbanyl 5mgx3)
Recommandations :
- Sevrage alcoolique
- Pas de conduite automobile
3
3
3