DOSSIER N°3

DOSSIER N°3
Enoncé
Quelques heures après un 1er accouchement, une patiente de 33 ans présente une douleur
thoracique retro sternale modérée avec une dyspnée.
Un ECG réalisé initialement est normal en dehors d’une tachycardie sinusale.
Quelques minutes après son arrivée, elle se plaint d’une majoration de ses symptômes. Elle
est mise sous O2, héparine.
Q1/ Quel est le 1er diagnostic à évoquer ? Quels examens non invasifs peuvent
vous aider à l’affirmer ?
20 pts
Le 1er diagnostic à évoquer est celui d’embolie pulmonaire
 Car, contexte pro thrombotique (alitement du péri partum, péri partum)
 Clinique associant dyspnée de repos aiguë et douleur thoracique sans argument
pour une cause ischémique
Pour affirmer le diagnostic en cas de forte probabilité clinique
 Biologiquement, les Gaz du sang en air ambiant sont indiqué (effet shunt)
 D Dimères non indiqués
 Elévation possible mais modérée de la troponine et du BNP par distension aiguë
du VD en cas de forme importante
Non biologiques :
 Radio pulmonaire et ECG : peu spécifiques
 Doppler veineux des membres inférieurs (TVP : cause d’EP dans 90% des
cas) : sensibilité de 50%
 Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion : mais 50 % des
examens sont non concluants
 TDM spiralé : sensibilité élevée (proche de 100% pour thrombus proximal)
 Echographie cardiaque trans-thoracique : ne permet pas d’affirmer le diagnostic,
mais donne des arguments indirects forts
 Intérêt en cas de forme importante (EP massive) avec choc
NB : Stratégie diagnostique (recommandations 2004) :
 Suspicion d’EP non massive : ECG, GDS, RP
 Si patient hospitalisé : TDM ou scintigraphie si insuffisance rénale ou allergie à
l’iode :
- TDM positif : traitement, Doppler veineux. TDM négatif : écho veineuse. Si
positive : traitement, si négatif ; non
- Scintigraphie non diagnostique : Doppler veineux
- Scintigraphie normale : pas de traitement
- Scintigraphie de haute probabilité : traitement, Doppler
Suspicion d’EP massive :
 ETT en urgence : diagnostic différentiel +++
 Si absence de cœur pulmonaire aigu : TDM spiralé
 Si CPA : dilatation VD, HTAP, dilatation VCI, thrombus VD ou OD : traitement
(thrombolyse)
5
5
5
5
Q2/ Alors que l’examen cardiaque initial était normal, apparaissent un souffle
20 pts

diastolique le long du bord gauche du sternum, une turgescence jugulaire, des râles
crépitants bilatéraux, une hypotension artérielle, des marbrures (PA = 90/25 mmHg).
Quel est le diagnostic le plus probable ? Comment le confirmer?
Choc cardiogénique (insuffisance cardiaque globale sévère)
sur insuffisance aortique aiguë par dissection aortique
Les signes droits peuvent s’expliquer par : tamponnade (hémopéricarde) ou IDM
inférieur avec extension au VD par dissection de la coronaire droite
ETT en urgence :
 Dimensions VG et épaisseurs, FEVG, pressions de remplissage VG
 Cinétique VG (IDM)
 Analyse des valves : fuite aortique : grade ( 1 à 4 ),mécanisme, retentissement…
 Péricarde.
 Dissection de l’aorte : dilatation aortique (>4 cm) avec faux chenal séparé du vrai
chenal par un voile intimal
5
5 + 5
5
Q3/ Quel traitement proposez-vous en cas de confirmation?
10 pts
Urgence chirurgicale :
Remplacement aortique par valve mécanique, remplacement de l’aorte ascendante,
réimplantation des coronaires, drainage péricardique : BENTALL
En attendant, traitement de l’OAP :
 Oxygénothérapie adaptée
 Diurétiques IV, Potassium
 Pas de vasodilatateurs autres
 Inotropes positifs
Anesthésiste prévenu
Antalgiques à adapter au niveau de la douleur
Pas de remplissage
2
4
4
Q4/ Il s’agit d’une patiente scoliotique, mesurant 185 cm et ayant des antécédents de
pneumothorax spontané quelques années auparavant
Quelle est la maladie sous jacente dont souffre probablement cette patiente ?
10 pts
Maladie du tissu élastique de type MARFAN
NB : autres signes := critères diagnostiques de 1996
Si parent du 1er degré atteint : 2 systèmes avec 1 signe majeur
Si non : 3 systèmes avec 2 signes majeurs =
 SQUELETTIQUE : pectus carinatum, signe du poignet, scoliose,
spondylolisthésis
 OCULAIRE : ectopie cristalline, cornée plate, …
 CARDIAQUE : Dilatation de l’aorte ascendante, DAO, IAO, pvm, …
 PULMONAIRE : PNX spontané, bulle apicale
 CUTANE : vergetures, hernies
 DURE MERE : ectasie de DM lombo-sacrée
 GENETIQUE : 1 parent direct atteint, mutation du gène de fibrilline
10
Q5/ Quelques années plus tard, la patiente doit subir une extraction dentaire
Quelles précautions allez-vous prendre avant cet examen ?
10 pts
Cardiopathie à haut risque = le plus souvent courte hospitalisation.
A-ATB prophylaxie recommandée pour tous soin ou geste à risque
 Prévention de l’endocardite infectieuse : antibio-prophylaxie par ATB per os
une heure avant l’extraction dentaire (Clamoxyl : 3 gr) ou Pristinamycine
(clindamycine : 1 g si allergie).
5

B- Risque hémorragique faible (INR entre 2 et 3 à priori)
 Depuis 2007, pas de nécessité absolue d’arrêt des AVK
 Sauf en cas de risque hémorragique élevé et/ou INR >3
 En, cas de bonne coopération du patient et de centre hospitalier à proximité :
extraction au cabinet dentaire sous couvert de :
- INR dans les 24 heures précédant le geste
- Techniques d’hémostase locales +++
 Si INR < 4 et risque hémorragique faible:
- Prise en charge extra hospitalière
- Hémostase locale +++
 Si INR > 4: risque élevé
- Hémostase locale avec prise en charge hospitalière
- Relais AVK-Héparine se discute
- Arrêt AVK, INR<2 : Héparine efficace.
- Stop 1 H avant le geste; reprise le soir
5
Q6/ Plusieurs années après, malgré un suivi convenable, apparaissent une fièvre
modérée en plateau, une fatigue intense avec dyspnée. Au bilan réalisé en externe :
CRP : 75 mg/l. NFS : GB : 12500, Hb : 9 g/dl, VGM : 90µ3, INR : 4.5, BNP : 2000.
Comment peut s’expliquer l’anémie ? Que manque-t-il au bilan biologique ?
15 pts
Anémie inflammatoire
Anémie hémolytique
Saignement occulte sous AVK
Manquent :
 Fer sérique ferritine
 Bilan d’hémolyse : Haptoglobine, LDH, Schizocytes et réticulocytes
3
3
3
3
3
Q7/ Une ETT montre une fuite aortique d’intensité moyenne para prothétique avec
dysfonction VG systolique.
Quelle est le diagnostic le plus probable ? Comment le confirmer en imagerie ?
15 pts
Endocardite aortique
sur valve mécanique compliquée de désinsertion de prothèse
ETT et ETO rapides
Critères de DUKES = 1 critère majeur + 3 critères mineurs ou 5 critères mineurs ou
2 critères majeurs
•2 critères majeurs:
- Hémocultures positives: 2 HC+ à germes typiques; sinon, soit 3/3 ou la
majorité si >3HC espacées d’au moins 1 h entre la 1è et la dernière, soi 2 HC+
espacées de plus de 12h
- Echocardiographie: lésion caractéristique d’endocardite ou nouveau de souffle
de régurgitation valvulaire
•5 critères mineurs:
- Cardiopathie à risque ou toxicomanie intraveineuse
- Fièvre> ou =38°
- Phénomènes vasculaires
- Phénomènes immunologiques
- HC+ mais ne répondant pas aux critères définis ci dessus ou
échocardiographie aspect compatible
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2
5