DOSSIER N°3
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DOSSIER N°3 Enoncé Quelques heures après un 1er accouchement, une patiente de 33 ans présente une douleur thoracique retro sternale modérée avec une dyspnée. Un ECG réalisé initialement est normal en dehors d’une tachycardie sinusale. Quelques minutes après son arrivée, elle se plaint d’une majoration de ses symptômes. Elle est mise sous O2, héparine. Q1/ Quel est le 1er diagnostic à évoquer ? Quels examens non invasifs peuvent vous aider à l’affirmer ? Le 1er diagnostic à évoquer est celui d’embolie pulmonaire Car, contexte pro thrombotique (alitement du péri partum, péri partum) Clinique associant dyspnée de repos aiguë et douleur thoracique sans argument pour une cause ischémique Pour affirmer le diagnostic en cas de forte probabilité clinique Biologiquement, les Gaz du sang en air ambiant sont indiqué (effet shunt) D Dimères non indiqués Elévation possible mais modérée de la troponine et du BNP par distension aiguë du VD en cas de forme importante Non biologiques : Radio pulmonaire et ECG : peu spécifiques Doppler veineux des membres inférieurs (TVP : cause d’EP dans 90% des cas) : sensibilité de 50% Scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion : mais 50 % des examens sont non concluants TDM spiralé : sensibilité élevée (proche de 100% pour thrombus proximal) Echographie cardiaque trans-thoracique : ne permet pas d’affirmer le diagnostic, mais donne des arguments indirects forts Intérêt en cas de forme importante (EP massive) avec choc 20 pts 5 5 5 5 NB : Stratégie diagnostique (recommandations 2004) : Suspicion d’EP non massive : ECG, GDS, RP Si patient hospitalisé : TDM ou scintigraphie si insuffisance rénale ou allergie à l’iode : - TDM positif : traitement, Doppler veineux. TDM négatif : écho veineuse. Si positive : traitement, si négatif ; non - Scintigraphie non diagnostique : Doppler veineux - Scintigraphie normale : pas de traitement - Scintigraphie de haute probabilité : traitement, Doppler Suspicion d’EP massive : ETT en urgence : diagnostic différentiel +++ Si absence de cœur pulmonaire aigu : TDM spiralé Si CPA : dilatation VD, HTAP, dilatation VCI, thrombus VD ou OD : traitement (thrombolyse) Q2/ Alors que l’examen cardiaque initial était normal, apparaissent un souffle 20 pts diastolique le long du bord gauche du sternum, une turgescence jugulaire, des râles crépitants bilatéraux, une hypotension artérielle, des marbrures (PA = 90/25 mmHg). Quel est le diagnostic le plus probable ? Comment le confirmer? Choc cardiogénique (insuffisance cardiaque globale sévère) sur insuffisance aortique aiguë par dissection aortique Les signes droits peuvent s’expliquer par : tamponnade (hémopéricarde) ou IDM inférieur avec extension au VD par dissection de la coronaire droite ETT en urgence : Dimensions VG et épaisseurs, FEVG, pressions de remplissage VG Cinétique VG (IDM) Analyse des valves : fuite aortique : grade ( 1 à 4 ),mécanisme, retentissement… Péricarde. Dissection de l’aorte : dilatation aortique (>4 cm) avec faux chenal séparé du vrai chenal par un voile intimal Q3/ Quel traitement proposez-vous en cas de confirmation? Urgence chirurgicale : Remplacement aortique par valve mécanique, remplacement de l’aorte ascendante, réimplantation des coronaires, drainage péricardique : BENTALL En attendant, traitement de l’OAP : Oxygénothérapie adaptée Diurétiques IV, Potassium Pas de vasodilatateurs autres Inotropes positifs Anesthésiste prévenu Antalgiques à adapter au niveau de la douleur Pas de remplissage Q4/ Il s’agit d’une patiente scoliotique, mesurant 185 cm et ayant des antécédents de pneumothorax spontané quelques années auparavant Quelle est la maladie sous jacente dont souffre probablement cette patiente ? Maladie du tissu élastique de type MARFAN NB : autres signes := critères diagnostiques de 1996 Si parent du 1er degré atteint : 2 systèmes avec 1 signe majeur Si non : 3 systèmes avec 2 signes majeurs = SQUELETTIQUE : pectus carinatum, signe du poignet, scoliose, spondylolisthésis OCULAIRE : ectopie cristalline, cornée plate, … CARDIAQUE : Dilatation de l’aorte ascendante, DAO, IAO, pvm, … PULMONAIRE : PNX spontané, bulle apicale CUTANE : vergetures, hernies DURE MERE : ectasie de DM lombo-sacrée GENETIQUE : 1 parent direct atteint, mutation du gène de fibrilline Q5/ Quelques années plus tard, la patiente doit subir une extraction dentaire Quelles précautions allez-vous prendre avant cet examen ? Cardiopathie à haut risque = le plus souvent courte hospitalisation. A-ATB prophylaxie recommandée pour tous soin ou geste à risque Prévention de l’endocardite infectieuse : antibio-prophylaxie par ATB per os une heure avant l’extraction dentaire (Clamoxyl : 3 gr) ou Pristinamycine (clindamycine : 1 g si allergie). 5 5+5 5 10 pts 2 4 4 10 pts 10 10 pts 5 B- Risque hémorragique faible (INR entre 2 et 3 à priori) Depuis 2007, pas de nécessité absolue d’arrêt des AVK Sauf en cas de risque hémorragique élevé et/ou INR >3 En, cas de bonne coopération du patient et de centre hospitalier à proximité : extraction au cabinet dentaire sous couvert de : - INR dans les 24 heures précédant le geste - Techniques d’hémostase locales +++ 5 Si INR < 4 et risque hémorragique faible: - Prise en charge extra hospitalière - Hémostase locale +++ Si INR > 4: risque élevé - Hémostase locale avec prise en charge hospitalière - Relais AVK-Héparine se discute - Arrêt AVK, INR<2 : Héparine efficace. - Stop 1 H avant le geste; reprise le soir Q6/ Plusieurs années après, malgré un suivi convenable, apparaissent une fièvre modérée en plateau, une fatigue intense avec dyspnée. Au bilan réalisé en externe : CRP : 75 mg/l. NFS : GB : 12500, Hb : 9 g/dl, VGM : 90µ3, INR : 4.5, BNP : 2000. Comment peut s’expliquer l’anémie ? Que manque-t-il au bilan biologique ? Anémie inflammatoire Anémie hémolytique Saignement occulte sous AVK Manquent : Fer sérique ferritine Bilan d’hémolyse : Haptoglobine, LDH, Schizocytes et réticulocytes Q7/ Une ETT montre une fuite aortique d’intensité moyenne para prothétique avec dysfonction VG systolique. Quelle est le diagnostic le plus probable ? Comment le confirmer en imagerie ? Endocardite aortique sur valve mécanique compliquée de désinsertion de prothèse ETT et ETO rapides Critères de DUKES = 1 critère majeur + 3 critères mineurs ou 5 critères mineurs ou 2 critères majeurs •2 critères majeurs: - Hémocultures positives: 2 HC+ à germes typiques; sinon, soit 3/3 ou la majorité si >3HC espacées d’au moins 1 h entre la 1è et la dernière, soi 2 HC+ espacées de plus de 12h - Echocardiographie: lésion caractéristique d’endocardite ou nouveau de souffle de régurgitation valvulaire •5 critères mineurs: - Cardiopathie à risque ou toxicomanie intraveineuse - Fièvre> ou =38° - Phénomènes vasculaires - Phénomènes immunologiques - HC+ mais ne répondant pas aux critères définis ci dessus ou échocardiographie aspect compatible 15 pts 3 3 3 3 3 15 pts 8 2 5
