UE 8 – Appareil digestif Pr. Do Van Lanh Laxatifs
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UE 8 –Appareil digestif Pr. Do Van Lanh Date : 20/03/2017 Promo : DCEM1 Plage horaire : 14h-16h Enseignant : Do Van Lanh Ronéistes : BARRUOL Emile BENAVENTE Nina Laxatifs - Antidiarrhéiques –Antiémétiques Antispasmodiques I. Les laxatifs A)Généralités B) Médication C) Classification 1) Laxatifs de lests 2) Laxatifs osmotiques 3) Laxatifs lubrifiants 4) Laxatifs stimulants 5) Laxatifs par voie rectale D)Conduite à tenir II. Les anti-diarrhéiques A)Généralités B) Principe du traitement C) Classification 1) Ralentisseurs du transit 2) Antisécrétoire intestinal 3) Adsorbant anti-diarrhéique 4) Substances d'origine microbienne 5) Produits pour réhydratation 6) Antibactériens, antibiotiques D)Conduite à tenir III. Les anti-émétiques A)Etiologie des nausées et vomissements B) Mécanismes des nausées C) Classifications 1) Anti-nauséeux 2) Antiémétique Page1sur24 IV. Les antispasmodiques A)Généralités B) Classification des inhibiteurs de la motricité digestive 1) Antticholinergiques 2) Musculotropes 3) Antispamodiques de type ammonium quaternaire C) Indications D)Conseils Page2sur24 I. Les Laxatifs A)Généralités Sécrétion au niveau de l’intestin entre 8 et 10L, 1,5L arrive dans le colon. Donc on a une forte absorption dans l’intestin grêle. Dans les selles il ne reste plus que 100 mL. La constipation est un symptôme et non pas une maladie. La constipation est définie par une diminution de la fréquence des selles (Normalité : 1 à2 fois / 24h). On parle de constipation s’il y a moins de 3 selles / semaines. 2 phénomènes : − Ralentissement du transit colique en rapport soit avec un obstacle organique, soit avec un trouble du péristaltisme intestinal. − Diminution ou une disparition des phénomènes d’exonération due à une insensibilité rectale au phénomène de distension Certains médicaments peuvent provoquer ces effets. Ex : Les morphiniques Les selles sont sèches, déshydratées : elles sont dures, peu volumineuses et de faible poids. Les sujets âgés ont une prédisposition àla constipation. La complication principale : le fécalome = Selles qui stagnent. B) Médications Il y a beaucoup d’automédication car le traitement est symptomatique. Attention àla consommation abusive : «maladie des laxatifs »= irritation de la muqueuse intestinale qui provoque des diarrhées. C) Classification Le traitement habituel est fondépremièrement sur des règles hygiéno-diététiques : activitéphysique importante, régime riche en fibres, hydratation importante… On distingue 5 familles : * Laxatifs de lest * Laxatifs osmotiques * Laxatifs lubrifiants * Laxatifs stimulants * Laxatifs par voie rectale Les laxatifs vont stimuler la motilitéintestinale, le but étant de faciliter la défécation. Page3sur24 Il faut distinguer ceux qui vont agir sur les selles par action mécanique (hydratant les selles, en augmentant leur volume et en les ramollissant), de ceux qui vont perturber physiologiquement l’intestin (laxatifs stimulants qui vont agir sur des phénomènes sécrétoires, mais peuvent altérer la muqueuse si ttt au long cours). Les laxatifs de lest et osmotiques vont agir sur la composition du bol alimentaire. Le but des laxatifs est de retenir les liquides dans le colon et donc d’augmenter le contenu colique pour faciliter le transit. Les laxatifs ont des propritétés osmophiles et/ou hydrophiles. Les laxatifs auront donc pour conséquence une diminution d’absorption de sel et d’eau, une diminution du transit ainsi qu’une stimulation de la motricité intestinale. 1) Laxatifs de lests : les plus courants Ils sont caractérisés par leur pouvoir hygroscopique (= capable d’attirer de l’eau), donc ils nécessitent toujours un apport d’eau. Ils vont augmenter le volume et l’hydratation des selles pour faciliter leur progression. Ils sont administrés en per os, àavaler obligatoirement avec de l’eau, car risque d’obstruction. Ce sont les plus courants. Page4sur24 On retrouve surtout les mucilages, qui sont des polysaccharides difficiles àdigérer comme la cellulose (le son) : gomme de sterculia NORMACOL®, Ispaghule SPAGULAX®, psyllium TRANSILANE®… Ces substances vont augmenter le volume fécal en présence d’eau. Il y aura une modification du volume et de la consistance des selles. L’action aura lieu après un délai de quelques jours. Ils sont àprendre PENDANT les repas et il est important de bien s’hydrater. Les mucilages peuvent être associés aux antispasmodiques quand il y a des symptômes de colopathies spasmodiques avec constipation. On retrouve aussi les fibres alimentaires (son de blé et d’orge) qui agissent après quelques jours, par propriétés hydrophiles : ACTISSON, ALL-BRAN. Effets indésirables : • Ballonnement intestinal en début de traitement. • Risque d’accidents obstructifs (c’est pour ça qu’il faut un apport d’eau) • Allergie possible : psyllium et gomme de sterculia (àconnaître) Le psyllium doit être évitéchez les patients asthmatiques car peut provoquer des crises. Contre indications : • Enfants de moins de 2 ans • Sténose du tube digestif • Diverticule oesophagien • Méga-œsophage (absence de péristaltisme de l’œsophage et problème au niveau du sphincter de l’œsophage), méga-colon 2) Laxatifs osmotiques « salins » Ils vont augmenter le volume du bol intestinal par rétention osmotique d’eau. Augmentation de l’hydratation et du volume du contenu colique en attirant l’eau dans la lumière intestinale. Action en 24/48 heures. Nécessitent aussi un apport d’eau. Ils ont un effet hypo ammoniémant et hypo natrémiant. Ce sont des disaccharides de synthèse. Ils sont utilisés pour faire une vidange très complète. C’est ce qu’on donne pour la préparation des coloscopies. − Lactulose : DUPHALAC®, LACTULOSE® préconisé chez la femme enceinte et le nourrisson. (Lactulose = fructose + galactose) − Lactitol : IMPORTAL®(Lactidol = sorbitol + galactose) − PEG : MOVICOL®, FORLAX®, on peut les utiliser pour la vidange avant examen endoscopique CI : colopathies inflammatoires, syndrome occlusif, fécalome… EI : ballonements, météorisme, prurit et douleur anale, diarrhée si surdosage. Pas de traitement au long cours. Rechercher une cause sous-jacente si constipation perdure. Ce type de laxatif est aussi indiquédans les encéphalopathies hépatiques (à connaître) car ils vont diminuer l’absorption de l’ammoniaque par acidification colique. Mais àne pas utiliser avec les anti-acides car risque hypoamonémiant. Page5sur24 Attention : Une constipation qui perdure => chercher la cause sous-jacente : risque de cancer. 3) Laxatifs lubrifiants Ils ramollissent et lubrifient les selles. Ils sont aussi appelés laxatifs émollients. Huile minérale (de paraffine ou vaseline) agissant par effet mécanique en lubrifiant le contenu colique et ramollissant les selles (délai entre 8 à72 h : écrit sur la diapo). Elle dit 6-8h. LUBENTYL®, LANSOYL® (petite gélatine rose) CI : grossesse ; EI : suintement anal IM (interaction médicamenteuse) : diminution de l’absorption des vitamines liposolubles A, D, E, K (augmentation de l’activitédes AVK si usage prolongé). Précautions d’emploi : association avec des mucilages conseillée pour diminuer les suintements anaux. − A prendre avant les repas ou avec les aliments − La prise au coucher est fortement déconseillée en raison de régurgitations dans les voies respiratoires. 4) Laxatifs stimulants ou irritants (purgatifs) Ils vont augmenter la motilité en agissant sur le plexus nerveux, et les sécrétions intestinales d’eau, d’électrolytes et de protéines. Il y a un risque de dépendance avec ce type de laxatif ! Traitement de courte durée (10 jours maximum / constipations occasionnelles) car effet irritant. EI fréquents : douleurs abdominales (àtype de crampes intestinales) et diarrhées ; «maladie des laxatifs » avec hypokaliémie (alcalose hypokaliémique en cas d’usage prolongé), brûlures anales, rectites, dépendance. CI : grossesse, allaitement, maladie de Crohn, rectocolite hémrragique, enfant de moins de 15 ans, poussées hémorroïdaires, fissure anales, antiarrhytmiques (car risque de torsade de pointe) IM : corticoïdes, hypokaliémiants (amphotéricine B, digitaliques) - Hétérosides anthracéniques (avec le Séné à retenir car c’est un laxatif irritant) : entrainent une coloration des urines. - Dérivés du phényl métal : - Picosulfate de sodium - Huile de ricin (composée à 80% de TG qui agissent sur la muqueuse intestinale en altérant le transport d’eau et d’électrolyte et en stimulant la motricité intestinale). Action rapide à jeun (2-6h). TAMARINE® sennosides (laxatif anthraquinonique : glycosides d'origine végétale qui vont stimuler le plexus myentérique) JAMYLENE® ducosate sodique (laxatif salin) DULCOLAX® bisacodyl Page6sur24 5) Laxatifs mécaniques par voie rectale (suppositoires, micro-lavements) Provocation du réflexe de défécation. Délai : 5 à20 min (action rapide) Utilisation courte durée (voire ponctuelle) => Lésion locales de types poussées hémorroïdaires, risques de rectites. Indications : constipations basses EDUCTYL® MICROLAX® NORGALAX® 6) Préparation colique (lavement) Ce ne sont pas des laxatifs à proprement parler, mais purgatifs pour préparation colique aux explorations (exemple : coloscopie). X-PREP® COLOPEG® FORTRANS® Sous forme de sachet àdiluer dans 1L d'eau (àboire avant l’examen). D) Conduite du traitement - Traitement symptomatique - Complément de règles hygiéno-diététiques : apport hydrique suffisant, régime riche en fibres, activité physique - Choix d’un laxatif peu irritant (surtout les laxatifs stimulants, qui peuvent être irritants) - Maladie des laxatifs : amaigrissement, fatigue, diarrhées, hypokaliémie (troubles cardiaques) - Véritable problème de dépendance et d’accoutumence - Huile de paraffine est àutiliser avec précaution chez les sujets sous traitement anti-coagulant par voie orale (car ils vont diminuer l'action des vitamines liposolubles : ADEK) et la prise au coucher est déconseillée, car risque de régurgitation dans les voies respiratoires. - A éviter chez l'enfant Page7sur24 Sur le schéma on voit que quand on utilise un laxatif, tout le colon est vidé(contrairement à une personne qui va à la selle naturellement oùil y a juste le colon descendant, sigmoide et le rectum qui sont vidés). De ce fait, les patients qui prennent des laxatifs vont augmenter le temps d’attente entre 2 selles (temps pour reremplir tout le colon qui aura ététotalement vidé) et ça peut donc conduire à une prise d’un autre cachet (le patient voyant ses selles tarder à revenir pense qu’il est encore constipé) et donc conduireàun surdosage et une possible dépendance avec plus de risques pour le patient. Page8sur24 II. Les anti-diarrhéiques A)Généralités Définition de la diarrhée : Émission de selles liquides, fréquentes (> 3/jour) et abondantes (> 300 g/jour) diarrhée = symptôme On aborde ici le traitement du symptôme, mais pas celui de la cause sous-jacente. Étiologies variables : * Diarrhées aiguës (quelques heures àquelques jours) : − Infectieuses : virales, bactériennes (toxi-infections alimentaires), diarrhée du voyageur "La tourista : infection de type gastro-entérite, qui se traduit par des diarrhées, des douleurs, des crampes abdominales, des nausées et vomissements... surtout chez les voyageurs qui vont dans les pays àfaible niveau d'hygiène alimentaire ou hydrique. Les germes en cause peuvent être d'origine bactérienne (E.Coli, Salmonella) ou virale (Rota virus) ou parasitaire (dysenterie amibienne ou amibiase : Entamoeba histolytica - plus rare). Le traitement combine une réhydratation, un anti-diarrhéique de la classe des inhibiteurs du péristaltisme et +/- des antibiotiques si nécessité(en général, on utilise des quinolones)." − Médicamenteuses : antibiotiques (5-30 %) * Diarrhées chroniques (quelques jours àquelques mois) : attention au diagnostic ++ (peuvent cacher des maladies sous-jacentes voire des cancers...) − Troubles fonctionnels intestinaux − Cancer (colorectal) ; cellule tumorale sécrète sérotonine qui a une action sur le péristaltisme notamment dans ce cancer. B) Principe du traitement Rechercher la cause, la traiter et traiter les conséquences éventuelles de la diarrhée : − Déshydratation !!! (on donne souvent du Coca-Cola) − Complications métaboliques − Douleur ... (par les antispasmodiques) Si étiologie infectieuse : antiseptiques intestinaux + symptômes Sinon : traitement symptomatique On utilise des ralentisseurs du transit intestinal, des anti-sécrétoires intestinaux, des adsorbants antidiarrhéiques. Page9sur24 C) Classification On a principalement des opiacées (morphine, codéine) qui vont activer les récepteurs mu sur les neurones myentériques : hyperpolarisation, augmente la conductance du potassium, inhibe la libération d’acétylcholine du plexus mésentérique : diminution motilité. Opiacée : lopéramide (pénètre difficilement dans le cerveau : pas d’effets secondaires centraux) 1) Ralentisseurs du transit (et réducteurs des sécrétions intestinales) Agonistes opioïdes, dérivés morphiniques : Opium et dérivés * Lopéramide : IMODIUM®, IMOSSEL® : opiacé le plus approprié pour avoir des effets intestinaux. N’induit pas de pharmacodépendance 1. On va avoir une action au niveau des plexus myentériques neuronaux, directement au niveau des récepteurs enképhalinergiques : de là, va découler une action locale sur la terminaison nerveuse. On aura alors une diminution de la libération d'acétylcholine, de sérotonine. 2. On va avoir une augmentation du tonus des fibres lisses au niveau du sphincter (jonction grêle - côlon et anal), qui va s'opposer aux déplacements longitudinaux => baisse de l'activitéde la contraction longitudinale et donc diminution de la propulsion. Il a une légère action au niveau central par diminution du péristaltisme. Page10sur24 3. Au niveau pharmacocinétique, le pic d'action est obtenu entre 2h à5h (selon la forme galénique). La métabolisation est lente. La demi-vie est d'environ 10h. Ses avantages sont qu'il passe de manière minime dans le lait maternel, ne passe pas la barrière hémato-encéphalique, et que son élimination intestinale est importante (éliminéà90% par voie intestinale). Les morphiniques ont une action dépressive au niveau respiratoire d’où la recherche d’autres molécules agissant moins au niveau central. D’oùle médicament suivant : ** Diphénoxylate : DIARSED® Pharmacocinétique : demi vie de 3h Dérivés morphiniques purs : codéine (NEO-CODION) : augmente le tonus sphincter (au niveau de la jonction grêle - côlon, les fibres lisses vont s'opposer au déplacement longitudinal) et diminue l'activitépropulsive. Attention les morphiniques ont une action dépressive sur le système respiratoire, donc précautions chez le sujet âgésurtout ! Administration : 2 à3 fois par jour EI : constipation, rash cutané*, bouche sèche**, somnolence**, effets anti-cholinergiques surdosage (Attention : àforte dose, on a une action centrale non recherchée comme la dépression respiratoire) Precautions d’emploi : diarrhée d’origine microbienne (stase intestinale, risque de favoriser invasion bactérienne), diarrhée induite par les antibiotiques. CI : enfant < 30 mois (àl'oral, elle dit nourrisson < 3 mois pour risques de troubles respiratoires), problèmes de recto-colites, grossesse et allaitement Interactions Médicamenteuses : autres médicaments opiacés, dépresseurs de SNC. Souvent, les patients sous morphine sont constipés. 2) Antisécrétoire intestinal Acétorphan : TIORFAN® (morphinique indirect) Inhibiteurs de l’enképhalinase. Inhibe l’hypersécrétion intestinale d’eau et d’électrolytes. Contre-indiquéchez la femme enceinte et allaitante. Administration : 3 fois / jour avant les repas (OK chez enfant et NN) A RETENIR : Avantage : Il ne passe pas la BHE, donc pas d'action centrale. Action : diminue le péristaltisme, et diminue la rétention hydrique. Pharmacocinétique : absorption intestinale rapide - Pic plasmatique au bout d'1h => action assez rapide Attention : en cas de rectocolites hémorragiques, il ne faut pas donner cet anti-diarrhéique ! Page11sur24 3) Adsorbant anti-diarrhéique Ils sont utilisés seuls ou en association. Ce sont des substances inertes et non absorbées (kaolin, charbon, pectine...). Elles absorbent les gaz, bactéries, virus et toxines. ACTAPULGITES (mélange d’hydroxyde d’aluminium et de magnésium), FORMOCARBINE® (charbon), GELOPECTOSE®(mélange d’extraits végétaux-adsorbant épaississant) CI : atonie du prématuré, ralentisseurs du transit 4) Substances d'origine microbienne Elles sont utilisées pour la prévention des diarrhées induites par l’antibiothérapie. Correction de la destruction de la flore intestinale indispensable àl’organisme. 5) Modificateurs de la résorption intestinale Chélateurs ou échangeurs d’ions. Diminution de la résorption des acides biliaires ex : cholestyramine (Questran®) Diminution de la résorption du potassium : si hyperkaliémie sévère ; Ex : Kayexalate® Diminution de la résorption du phosphate : si hyperphosphatémie ; Ex : Renagel® 6) Produits pour réhydratation (Hydrates de carbone, sels) : ADIARIL®, GES 45®(IV), COCA-COLA (effet osmotique de l’eau sucrée ou même salée) 7) Flore de substitution (si nécessaire) Levures (Ultralevure®) Bactéries (Lactéol®, Bacilor®) pour regénérer la flore colique. D) Conduite àtenir - Étiologies àdéterminer pour les diarrhées chroniques - Attention aux diarrhées du constipé(laxatifs) - Traitement des diarrhées aiguës avec prévention systématique de la déshydratation associée (nourrissons, personnes âgées +++) : réhydratation per os, IV - Pour les nouveaux-nés, une étiologie doit également être recherchée (intolérance au gluten ou aux protéines de lait de vache) ; si diarrhée infectieuse, souvent rotavirus donc antiseptiques inutiles. => Hydratation +++ (eau sucrée, salée, Coca-cola ...) - Règles hygiéno-diététiques indispensables dans cas de diarrhée infectieuse : cycle oro-fécal. Page12sur24 III. Les anti-émétiques A) Etiologie des nausées et vomissements − − − − Maladies abdominales organiques : gastroentérites, occlusions, appendicites Affections neurologiques (méningites, hypertension intracrânienne) Affections endocriniennes (hyper calcémie, acidose diabétique, hypo natrémie) Médicaments (morphiniques, cardiotoniques, anticancéreux) : on prescrit des anti-émétiques en prévention pour les chimiothérapies. − Grossesse, mal des transports, … B) Mécanismes des nausées Les centres des vomissements sont situés dans la zone réticulée de la moelle. La zone chémorécepteure de l’area postrema n’est pas protégée par la BHE, donc elle peut être stimulée par des toxines circulantes ou des médicaments. Cette zone possède de nombreux récepteurs dopaminergiques (D2), c’est pourquoi les médicaments dopaminergiques peuvent provoquer des nausées et des vomissements (Ex : dans le ttt de la maladie de Parkinson). On peut donc utiliser des antagonistes des récepteurs dopaminergiques. Il existe également des récepteurs 5HT3 qui sont des récepteurs sérotoninergiques. L’intestin peut sécréter de la sérotonine au niveau des cellules entérochromaffines qui vont activer des récepteurs sérotoninergiques (5HT3) sur les fibres sensorielles vagales, ce qui va provoquer nausées et vomissements. Page13sur24 Autres récepteurs impliqués dans les vomissements : Cholinergique ou muscarinique Histaminique (H1) Récepteur de la substance P (= recepteur de la neurokine 1 = NK1) Tableau récapitulatif du paragraphe ci-dessus. Elle nous dit de le lire. C) Classification des principaux traitements antiémétiques • Antagonistes des récepteurs D2 àaction périphérique pure (dompéridone®) • Antagonistes dopaminergiques àaction périphérique et centrale (métoclopramide® : action faible ; Haloperidole® : action forte) • Antagoniste histaminique H1(Diphénylamine®) traitement préventif du mal des transports • Muscariniques (scopolamine® : patch qu’on met derrière l’oreille) traitement préventif du mal des transports • Anagonistes sérotoninergiques 5HT3 (ondansétron®, granisétron®, tropisétron®) traitement dans les nausées et vomissements induits par chimiothérapie. • Antagonistes NK1 (aprépitant®) nausées induites par la chimio On prendra une classe en fonction de l’étiologie des nausées-vomissements mais aussi de l’intensitéde ces derniers. ❖ Antihistaminiques, antimuscariniques, antagonises dopaminergiques périphériques à prévention mal des transports. ❖ Antagonistes dopaminergiques centraux à causes neurologiques, vestibulaires et certaines chimiothérapies. ❖ Antagonistes 5HT3 et NK1 à prévention des nausées aigues ou retardées des chimiothérapies émétisantes ou en post-op. NB : On peut utiliser des corticoïdes dans des situations particulières, associés à d’autres antiémétiques ; certains neuroleptiques centraux utilisés dans les nausées d’origine neurologique et dans le traitement des hoquets rebelles. Effets indésirables (A CONNAITRE !!!!) : - Syndrome extrapyramidal : antagonistes dopaminergiques àaction centrale - Effets anticholinergiques, somnolence : antagonistes dopaminergiques, antagoniste H1 et muscarinique - Céphalées (antagoniste sérotoninergique 5HT3) - Fatigue et asthénie (antagoniste NK1) Page14sur24 NB : Classification en fonction du site d’action Elle lit les 2 diapositives : il semble falloir retenir les informations soulignées. Ici il y a la DCI (pas le nom de spécialité). Ondanséfron (DCI) : zophren (nom de spécialité) à très utilisé. Il faut le connaitre. Retenir : Antagonistes dopaminergiques : dompéridone® à efficacitémodérée sur toutes les formes de nausées d’origine périphérique car ne passe pas la barrière hémato-encéphalique (BHE). C’est donc le seul antagoniste D2 utilisable dans la maladie de Parkinson. Antagonistes D2 utilisés dans les nausées d’origine centrale ; ex : neuroleptique qui passe fortement dans le SNC (passe la BHE). Retenir Halopéridol® agit au niveau du noyau du tractus solitaire (nausée induite par la radiothérapie) et métoclopramide® (nausée d’origine médicamenteuse) Page15sur24 Les antagonistes D2 ont un effet périphérique prokinétique au niveau de l’estomac en bloquant le frein dopaminergique. Agissent également sur la zone chémoreceptive. Pour les neuroleptiques (halopéridol…) qui passent la BHE, ils vont agir au niveau du noyau du tractus solitaire. (Schéma du début du cours des antiémétisants). Anti histaminiques (H1) et antimuscariniques utilisés dans la prévention du mal des transports ; ex : scopolamine® (utilisépar voie transdermique : patch cutané) : traitement hypersalivation et hypersécrétion bronchique de certaines maladies neurologiques. Antagoniste sérotoninergique (5HT3) bloque le tonus du nerf vague (en périphérie) et les zones chémoreceptives (pour les centraux) du centre de vomissement. Il y a aussi des récepteurs directement sur le centre de vomissement. Par rapport aux neuroleptiques ils sont plus efficaces dans la chimio et les nausées post opératoires. Retenir Granisétron®, Odansétron® et Palonosétron® Antagonistes des neurokines NK1 (aprépitant®), bloquent les récepteurs de la substance P neurokinine 1 au niveau du centre de vomissement. Souvent en association avec des corticoides ou un antagoniste sérotoninergique. Corticoïdes : souvent associésàune autre classe, leur mode d’action reste mal connu dans la prévention des nausées. 1) Anti-nauséeux Elle lit le tableau. Dans le cas de mal de transport, on utilise des antinaupathiques, principalement Scopoderm (Scopolamine), qui est un patch. Nausicalm et Mercalm sont utilisés pour prévenir et traiter les nausées. Anti-H1 : administration 1 à2 heures avant le départ (action de 6-8 h). (Retenir la DCI). Entraîne des effets secondaires, comme la somnolence. Anticholinergique : Scopoderm àadministrer 6 à12 heures avant le départ (action de 72 h). Entraîne aussi des somnolences. Petite info : Les benzodiazépines n’ont pas d’activitéanti-émétique proprement dite, mais ils ont un intérêt démontrédans la prévention des nausées et vomissements anticipés (ex dans les chimiothérapie). En agissant sur les recepteurs GABA. Page16sur24 2) Antiémétiques ▪ Indication des antagonistes de la DA (PS : DA = antidopaminergique) − Traitement symptomatique des nausées et vomissements (induits par la chimiothérapie pour les formes injectables) − Peuvent être utilisésen post-opératoire − Peuvent être utilisés au cours de la grossesse − Peuvent être utilisés en cas de contre-indications aux corticoïdes ▪ Indication des sétrons − Traitement et prévention des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie et la radiothérapie anti-cancéreuse moyennement àhautement émétisante (en association avec corticoïdes, neuroleptiques et anxiolytiques) − Le Zophren est souvent utiliséen post-op chez l’enfant. Retenir la DCI et la spécialité(mais la DCI est plus importante) : PIMPERAN (Métoclopramide) a des effets secondaires neurologiques (dyskinésies irréversibles) et cardiaques (avec troubles du rythme) : (donc on ne les prescrit pas chez lez parkinsoniens) Elle considère que nous connaissons les effets secondaires indiqués dans le tableau ci-dessus. Question/réponse : peut-on utiliser les anti-dopaminergiques pendant la grossesse ? OUI ▪ Anti NK1 : Les antagonistes des récepteurs de neurokinine de type 1, les anti-NK1 vont cibler des récepteurs centraux qui sont impliqués dans la genèse des N et V retardés. Ces récepteurs sont activés par la substance P. La seule molécule de cette classe est l’aprépitant Page17sur24 IVEMEND : C’est une prodrogue qui devient active une fois métabolisée. Il s’agit d’un substrat de cytochrome P450 3A4, faire attention aux interactions médicamenteuses. Ils ont un effet inhibiteur enzymatique, c’est pourquoi associés aux corticoïdes, on va les diminuer de moitié. Puis un effet inducteur pour certaines molécules. Risque d’interactions avec la Warfarine, corticoïdes et Docetaxel Troubles dyspeptiques àtype de hoquet. Encore une fois, les effets indésirables sont à connaitre. D’autres molécules peuvent avoir des efficacités anti-émétiques comme certains neuroleptiques. Ex : L’Olanzapine (ZYPREXA) est un neuroleptique qui a montréune efficacitépour réduire les nausées et vomissements chimio-induits. Il n’a pas l’AMM mais l’effet a étéretrouvé. Tableau mécanisme d’action 1 à connaître !!!!! (QCM +++) : on peut apprécier la sélectivité des molécules sur les différents récepteurs. Page18sur24 ATTENTION : Les lignes ne correspondent pas forcement dans le tableau mécanisme d’action 2 à ex : Anticholinergique correspond avec scopolamine mais Anti5HT3 ne correspond pas avec Aprépitant (en gros c’est un sale tableau de merde !!!) Explication du prof : « en fait je vous mets plusieurs tableaux comme ça vous pouvez les croiser entre eux et faire de la gymnastique de comment aborder le cours et.. .. et de toute façon comme ça ça vous aide, vous avez qu’à relier ce qui correspond avec.. ça vous fait un exercice »(ELLE SE FOUT SERIEUX DE MA GUEULE LA NON ????!!!!!!) La diapo ci-dessus a disparu du cours cette année, en lisant la partie grisée vous comprendrez peut-être pourquoi. Caractéristiques pharmacocinétiques : ➢ Antihistamniques et antimuscariniques : Scopolamine® : dispositif transdermique qui a une libération prolongée dans le temps, on a une libération plus importante de principe actif lors des premières 24h, puis la cinétique diminue progressivement dans le temps en 72h. On retrouve 1/3 de la concentration dans le sang 24h après le retrait du patch. ➢ Antagonistes dopaminergiques : Dompéridone® : métabolisépar le foie (cytochrome P3A4) et éliminépar le rein. Sa demi vie est d’environ 9h et peut augmenter en cas IR sévère. En cas de rupture de la BHE elle peut passer dans le SNC, mais peut aussi passer dans le SNC àforte doses. Métoclopramide® : demi vie 3 à6h, élimination rénale mais métabolisme plus faible au niveau hépatique. Page19sur24 ➢ Antagonistes 5HT3 : Sétron® : métabolisépar le foie ; éliminépar le foie et/ou par le rein, demi vie entre 6 et 8h. ➢ Antagoniste NK1 : Aprépitant® : pas une cinétique linéaire et métabolisépar le cytochrome P3A4 Effets indésirables (à connaître) • Effets sédatifs : antihistaminiques et les antagonistes dopaminergiques àeffet central fort. • Effet anticholinergiques (sécheresse de la bouche, constipation, rétention urinaire, trouble de l’accommodation et plus rarement hypotension, chez le sujet âgépeuvent accentuer ou provoquer des troubles de la mémoire) : antihistaminiques, antimuscariniques et antagonistes dopaminergiques sauf la dompéridone® (cibles périphériques) • Effet antidopaminergiques : syndrome extrapyramidaux (halopéridol® et cholpromazine®, dyskinésies aigues (dystonie bucco faciale) ou tardives ... • Effet cardiaque : allongement de l’intervalle QT (dompéridone®) • Effets endocriniens : antagonistes D2 à augmente la sécrétion de prolactine hypophysaire (galactorrhée, gynécomastie, aménorrhée). • Antagonistes 5HT3 : céphalées (effets sérotoninergiques), constipation, syndromes extrapyramidaux. • Antagoniste NK1 : fatigue, asthénie, hoquets Précautions d’emploi : • Précaution lors de la conduite de véhicules • Dompéridone® et aprépitant® métabolisés par le CYP 3A4 àutiliser avec précaution lors de l’association inducteurs enzymatiques (rifampicine®, phénytoîne® par exemple), inhibiteurs enzymatiues (kétoconazole® par exemple). • Février 2014, l’ANSM : - Dompéridone® : seule utilisation pour la prévention des nausées et vomissements chez l’adulte et l’enfant. - Métoclopramide® : Chez l’enfant : prévention des nausées et vomissements post-opératoires ou induits par la chimiothérapie. Chez l’adulte : idem + radiothérapie et traitement des nausées et vomissements. CI : antagonistes dopaminergiques en cas de maladie de Parkinson ou de phéochromocytome. Antagonistes dopaminergiques, les antihistaminiques et les antimuscariniques dans la rétention urinaire ou de glaucome àangle fermé. Page20sur24 Exemple d’associations possibles : • Chimiothérapie hautement émétisante Anti-5-HT3 + corticoïde + aprépitant ou fosaprépitant Phase retardée : corticoïde de J2 àJ4 + aprépitant àJ2 et J3 • Chimiothérapie moyennement émétisante Phase aiguë: antagoniste 5-HT3 + corticoïde + aprépitant ou fosaprépitant Phase retardée : aprépitant àJ2 et J3 • Chimiothérapie faiblement émétisante Phase aiguë: corticoïde seul Phase retardée : rien Situations particulières : Chimiothérapies en continu sur plusieurs semaines : Anti-D2 est recommandé => métoclopramide (Primpéran®) : 30 mg par voie orale, 1h avant chaque administration. En cas d’échec, sétron en une prise unique journalière, par voie orale, 1h avant l’anti-tumoral. IV. Antispasmodiques A) Généralités Les contractions musculaires et les sécrétions au niveau intestinal sont placées sous le contrôle du SNA. De nombreux troubles digestifs sont associés à des anomalies de la motricité digestive : nausées et vomissements, spasmes… L’objectif thérapeutique des antispasmodiques : augmenter ou diminuer l’activité motrice digestive. Page21sur24 B) Classification des inhibiteurs de la motricité digestive 1) Anticholinergiques Ils diminuent les contractions intestinales et les sécrétions salivaires et gastriques par le biais du système vagal cholinergique (système nerveux autonome): ils sont dits neurotropes. ➔ SPASMODEX [Possible QCM sur les EI] Les EI sont importants à forte dose. Ce sont des effets atropiniques : - Sécheresse buccale - Trouble de l’accommodation (mydriase) - Tachycardie - Constipation - Rétention urinaire (trouble de la miction) - Diminution des sécrétions digestives Ils sont contre-indiqués chez les patients qui souffrent de glaucome et chez les sujets qui ont un adénome prostatique (qui risque de s’accroitre sous anticholinergiques par la rétention urinaire). Page22sur24 2) Musculotropes Ce sont des relaxants des fibres lisses gastriques. Ils agissent directement sur la fibre musculaire lisse du tube digestif, des voies urinaires et du muscle utérin. ➔ Trimébutine DEBRIDAT® : voie orale 300-600 mg. Il existe aussi une forme rectale et une forme parentérale. Il doit surtout être utilisé par voie parentérale mais avec précaution pour prévenir les risques de syncope. ➔ Triméthylphloroglucinol SPASFON® (sous forme de lyoc = comprimé se délitant sous la langue) ; il existe sous forme de comprimé (voie orale) mais aussi injectable (dans le cas où les contractures intestinales sont trop violentes pour absorber quoi que ce soit). Il provoque la levée des spasmes des fibres musculaires lisses et calme la douleur. ➔ DUSPATALIN® (pédiatrique) Ils n’ont pas de réelle contre-indication (bonne tolérance) et sont adaptés au traitement au long cours. On les utilise dans les contractures douloureuses digestives (gastriques) mais aussi biliaires. Remarque : les analgésiques morphiniques sont contre-indiqués dans les situations de contractures/spasmes car ils ont une action spasmogène. 3) Antispasmodiques de type ammonium quaternaire ➔ Tiemonium VISCERALGINE Comme les anticholinergiques, ils sont neurotropes. C) Indications Ils sont utilisés dans le traitement des manifestations spasmodiques et douloureuses des voies digestives, urinaires et aussi en gynécologie/obstétrique : - Colopathie fonctionnelle - Coliques néphrétiques et hépatiques - Dysménorrhées, accouchements, douleurs des règles Une douleur aigüe nécessite des injections IV ou IM (1 ampoule toutes les 4/6 heures). Pour les troubles fonctionnels chroniques, on donne plus les médicaments par voie orale/rectale. D) Conseils Il faut prévenir les effets indésirables anticholinergiques. Le SPASFON LYOC doit être dissous dans un verre d’eau ou laisser fondre sous la langue (il est lui aussi adapté au ttt au long cours). Page23sur24 Quelques QCM : Page24sur24
