1 - Anti émetiques et émetisants

publicité
MEDICAMENTS ACTIFS SUR LES NAUSEES ET
VOMISSEMENTS
I. Introduction
A. Physiopathologie
Les nausées et vomissements impliquent la mise en jeu d’un réflexe complexe dont le centre
effecteur, centre du vomissement, est situé dans la partie dorso-latérale de la formation réticulée
du mésencéphale.
Les afférences de ces phénomènes se trouvent au niveau :




Des organes viscéraux (via le nerf vague)
Du système vestibulaire
Du cortex cérébral
Du CTZ (chémoréceptive trigger zone ou zone gachette chimio-sensible située dans l’area
postrema non protégée par la Barrière hémato-encéphalique)
Quand aux efférences, on a plusieurs noyaux qui coordonnent la réponse émétique. Celle-ci
consiste en une contraction du diaphragme et des muscles abdominaux associés à une relaxation du
corps et du fundus gastrique
B. Afférences du centre du vomissement et récepteurs impliqués aux différents niveaux
Afférences
Centre du vomissement
CTZ
Appareil vestibulaire et
labyrinthique
Cortex et système limbique
Tractus gastro intestinaux
Récepteurs à l’origine d’une stimulation par des
neurotransmetteurs excitateurs
H1, muscariniques, 5HT3, morphiniques mu
D2, 5HT3, NK1
H1, muscariniques
H1, muscariniques
D2, 5HT3
C. Neuromodulation des vomissements
TABLEAU***
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
1
D. Médiateurs excitateurs
Les médiateurs excitateurs sur lesquels peuvent agir les antiémétiques (antagonistes sur les
récepteurs) sont :
 La dopamine via des récepteurs D2. Les antagonistes antagonistes sont :
 D’action périphérique pure (dompéridone),
 D'action périphérique prédominante (métoclopramide, altizapride, métopimazine)
 D'action surtout centrale (chlorpromazine, halopéridol)
 L'histamine (H1), acétylcholine (récepteurs muscariniques)
 La sérotonine (5HT3) via les sétrons
 La substance P (NK1) via les aprépitants
Ainsi les médicaments utilisés comme anti nauséeux et anti émétiques sont divisés en
 Médicaments dont c’est l’indication principale
 AntiD2 périphériques
 Antihistaminiques
 Anticholinergiques
 Antagonistes 5HT3
 Antagonistes NK1
 Médicaments réservés à des situations particulières
 Corticoïdes au cours de chimiothérapies (augmentent l’effet des anti-5HT3) ou en cas
d’hypertension intracrânienne
 AntiD2 centraux dans des nausées neurologiques ou des hoquets rebelles
II. Antihistaminiques et antimuscariniques
A. Mode d'action
Ce sont des médicaments antiH1 et contre le mal du transport :
-
Diménhydrate : Mercalm® - Nausicalm®
Diphénydramine : Nautamine®
Méclozine : Agyrax®
Ce sont des médicaments d’automédication.
Ils ont :
 Des effets H1 au niveau vestibulaire (CTZ et cortex)
 Des effets antimuscariniques (récepteurs périphériques en particulier tractus digestif, nerf
vague, vestibule)
 Des effets centraux (CTZ et centre du vomissement)
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
2
La scopolamine (antimuscarinique en patch cutané) a la même indication. Le médicament
est le scopoderm TTS
B. Effets indésirables
On a des effets indésirables anticholinergiques (sécheresse de bouche, constipation,
rétention urinaire). On a un trouble de l’accommodation (Contre-indication si glaucome à angle
fermé et rétention urinaire)
Ils ont aussi un effet sédatif, attention à la conduite.
III. Antagonistes dopaminergiques périphériques
A. Mode d'action
La métoclopramide (primpéran), l'alizapride (Plitican) et la métopimazine (vogalène) sont des
médicaments utilisés en voie per os pour le traitement symptomatique des nausées et vomissements
sauf grossesse.
Ils sont utilisés en intraveineuse pour le traitement des nausées et vomissements liés à la
chimiothérapie.
Le primpéran peut être utilisé par voir intramusculaire ou rectale.
Ces médicaments peuvent passer la barrière hémato-encéphaliques. Ils ont donc de
possibles effets extrapyramidaux surtout pour anti D2 à effet central marqué (halopéridol et
chlorpromazine) mais aussi les autres (moins pour la dompéridone).
Ils ont aussi des effets endocriniens, entraînant des galactorrhées, des gynécomasties, des
aménorrhées.
Il ne faut pas les associer aux neuroleptiques antipsychotiques car on aura une
potentialisation ou à l’opposé à la dopamine ou aux agonistes dopaminergiques (antagonisme)
Le dompéridone (motilium peridys) en voie per os est le seul anti D2 utilisable en cas de
maladie de Parkinson car il ne passe pas la BHE.
Attention : Il présente des interactions car il passe par le métabolisme 3A4. On a un possible
allongement du QT (risques si QT long congénital, si hypokaliémie, ou si association à des
médicaments potentiellement torsadogènes)
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
3
Ces médicaments ont une action antiémétisante par blocage de récepteurs stimulant la CTZ
et le centre du vomissement.
B. Effets indésirables
Ils ont un effet sur le tractus digestif (facilite la vidange gastrique) et des effets indésirables
neurologiques et endocriniens. On a des trouble de l’accommodation (sauf le dompéridone). On a
donc une contre-indication en cas de glaucome à angle fermé)
Ils ont aussi un effet sédatif, attention à la conduite.
IV. Antagonistes 5HT3
A. Mode d'action
Les spécialités disponibles sont :




Granisétron (Kytril)
Ondansétron (zophren)  le plus important
Tropisétron (navoban)
Dolasétron (anzemet))
Ils ont un effet anti émétique très puissant.
Ils sont indiqués dans la prévention et le traitement de nausées et vomissements induits par
les chimiothérapies cytotoxiques (les anticancéreux comme le cisplatine entraînent une libération
de sérotonine (5HT) au niveau de la muqueuse digestive).
Leur efficacité est importante, on a une absence de vomissements dans 75% des cas sous
cisplatine contre 90% de vomissements en l’absence de sétron.
Leur effet renforcé par les corticoïdes (dexaméthasone) : 90% de prévention.
Ils sont aussi prescrits dans le traitement des nausées et vomissements post opératoires.
Ils sont utilisés en intraveineuse et en per os.
B. Effets indésirables
Leurs principaux effets indésirables sont :




Des céphalées sensibles au paracétamol, moins fréquentes si corticoïdes associés
Des sensations vertigineuses
Une constipation
Des réactions d’hypersensibilité.
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
4
V. Antagonistes NK1 et de la substance P
A. Mode d'action
L'aprépitant (Emend) utilisé en voie per os (gélules 80 et 125 mg) consiste dans les
traitements des vomissements pendant la chiomiothérapie à une prise de 125 mg J1 avant la
chimio puis 80 mg à J2 et J3.
Ils sont indiqués dans la prévention des nausées et vomissements aigues et retardés de la
chimio anticancéreuse hautement émétisante (dont cisplatine) + chimio moyennement émétisante.
On a un autre médicament : le fosaprépitant (ivemend) précurseur de l’aprépitant utilisable par voie
IV
Ils sont utilisés en association avec un anti 5HT3.
Leur métabolisme se fait via le cytochrome CYP 3A4 entraînant de nombreuses interactions
avec inducteurs et inhibiteurs enzymatiques.
B. Effets indésirables
Les effets indésirables fréquents sont :




Le hoquet
Les céphalées
Les troubles digestifs,
La constipation ou les diarrhées
VI. Agents émétisants
Il existe 3 classes pharmacologiques en fonction de leur mécanisme d’action :
 Les émétisants centraux qui stimulent la CTZ. En pratique on utilise une seule molécule,
l’apomorphine, agoniste dopaminergique dérivé de la morphine mais avec des propriétés
analgésiques (apokinon sc).
Cette molécule à 2 indications :
 Traitement d’appoint des fluctuations sévères d’activité de la lévodopa au cours de la
maladie de Parkinson (phénomènes on off)
 Induction de vomissements en cas d’intoxication (indication en fait non
recommandée dans le RCP)
 Les émétisants périphériques, toxiques ne sont plus utilisés en thérapeutique (sulfate de
cuivre)
 Les émétisants mixtes type ipéca utilisation limitée aux centres de toxicologie
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
5
Téléchargement
Explore flashcards