Traitement médical systémique des tumeurs
publicité
Traitement médical systémique des tumeurs endocrines digestives C. Klotz interne Dr E. Mitry Indications • Métastases évolutives selon les criteres OMS et RECIST • Echec du traitement symptomatique • Métastases extra hépatiques • Envahissement hépatique >30-50% • Symptomes liés à la masse tumorale • Pas de traitement locorégional possible • Retentissement sur l’état général Carcinomes endocrines duodénopancréatiques métastatiques bien différenciés Doxorubicine + Streptozocine • Etude prospective sur 105 patients • Régression tumorale: 69% vs 45 et 30% • Survie globale: 2,2 ans Vs 1,4 Moertel et al. NEJM1992;326:519-23 En pratique Temozolomide + 5FU oral • Etude rétrospective • 30 patients 1e ligne • 70% réponse/ RECIST • Survie sans progression: 18 mois • Survie à2 ans: 92% Strosberg et al- Cancer 2011;117:268 Thérapies ciblées: Sunitinib • Indication: tumeurs endocrines duodénopancréatiques bien différenciées, LA ou métastatiques, en progression. • Antiangiogénique, inhibiteur de Tyrosine Kinase, EGFR, PDGFR, cKit, Flt3, RET. • 37,5mg/j per os • Effets indésirables: nausées, vomissements, diarrhée, hypothyroïdie, cytopénies, toxicité cardiaque, risque thromboembolique. Sunitinib • Phase III multicentrique • 171 patients en progression • Survie sans progression a 6 mois: 71,3% vs 43,2% • Survie globale >Sutent (OR 0,41 (0,19-0,89) N ENGL J MED 2011; 364:501-513 Thérapies ciblées: Everolimus • Indication: tumeurs endocrines duodénopancréatiques bien différenciées, LA ou métastatiques, en progression • Inhibiteur de mTOR • 10 mg/j per os • Effets indésirables: cytopénies, cytolyse hépatique, complications infectieuses, pneumopathie interstitielle, diarrhées et vomissements. Everolimus Etude Radiant III - 410 patients en progression - Randomisation Everolimus versus placebo - 10 mg/jour - HR progression 0,35 - Survie sans progression: 11 mois vs 4,6 mois Yao James C. et al, N ENGL J MED 2011; 364:514-523 Carcinomes endocrines duodénopancréatiques métastatiques bien différenciés • Première ligne: – Adriamycine-streptozotocine (B) – LV5FU2-Dacarbazine – Temozolomide + 5FU oral, Avis d’experts – FOLFOX • Seconde ligne: – Sunitinib (A) 37,5mg/j – Everolimus (A) 10 mg/j • Analogues de la somatostatine: Ki67<2% Carcinomes endocrines du tube digestif bien différenciés métastatiques • Peu chimiosensibles • Favoriser un traitement locorégional • Pas de chimiothérapie en premiere intention Analogues de la somatostatine A: analyse en ITT: temps jusqu’à progression B: Survie globale - 90 patients naÏfs de traitement - Faible masse tumorale - Ki67<5% - Envahissement hépatique tumoral<10% - TTP: 14,3m vs 6m HR 0,34 Etude PROMID Rinke A. et al. J Clin Oncol. 1009;27(28):4656-63 Etude Radiant II: Everolimus • Phase III, randomisée, double aveugle • 429 patients, TED avancées et en progression, traitement antérieur autorisé • Everolimus 10mg + Octreotide LAR 30 mg versus Pacebo+ Octreotide LAR • Survie sans progression 16,4M Everolimus vs 11,3M (p=0,026) • Toxicité gr I et II Everolimus Pavel et al. Lancet 2001;378:2005 Etude Better: phase II: AVASTIN-CAPECITABINE patients, étude multicentrique. TNE tube digestif métastatique, en progression - Bevacizumab + Capecitabine - Taux de contrôle tumoral 87,8% - Survie à 24 mois 85% Probabilité de SG - 49 Temps (mois) Carcinomes endocrines du tube digestif bien différenciés métastatiques • SURVEILLANCE • Interféron • Dacarbazine +/-5FU; Témozolomide +/-5FU, FOLFOX (avis d’experts) • Analogue de la somatostatine: si envahissement hépatique<10%, Ki67<2% • Everolimus, avastin? Carcinomes endocrines peu différenciés Cisplatine-Etoposide - Etude rétrospective sur 53 patients Etoposide+Cisplatine - Bien différenciés: 1 réponse partielle/11, 0 réponse complète - Peu différenciés: 13 réponses partielles/41, 4 réponses complètes/ 41 Mitry et al, Br J Cancer 1999;81:1351-5 Carcinomes endocrines peu différenciés • Sans métastases hépatiques: Chirurgie rarement curative – CDDP+ Etoposide (si adjuvant 4 cycles) – Réponse complète: radiothérapie cérébrale prophylactique • Avec métastases hépatiques: – CDDP + Etoposide immédiate et urgente – FOLFIRI en seconde ligne Tumeurs endocrines digestives: Recommandations TNCD Duodénopancréatiques Bien différenciées 2) Sunitinib / Everolimus -Résection de la tumeur Evolutive, Autres -Echec ttt symptomatique 1) Adriamycine-Streptozocine primitive, surveillance, analogues Somatostatine -Interféron/5FU- Dacarbazine/ Temozolomide -Metastases extra hepatiques - Envahissement hépatique>30% Sans métastases hépatiques - AEG CDDP+Etoposide Peu différenciées Métastatiques hépatiques 1) CDDP+ Etoposide URGENCE 2) FOLFIRI Merci de votre attention
