144-002 French:144-002 French - Les troubles de l`humeur et de l

OCTOBRE 2009
VOLUME 1, NUMÉRO 2
Les troubles de
l’humeur et de l’anxiété
Conférences scientifiques
MD
CURRENT CLINICAL TOPICS FROM LEADING RA SPECIALISTS ACROSS CANADA AND AROUND THE
UNE
DEAL’ASSOCIATION
ANXIEUX
W ORESSOURCE
R L D I N VÉDUCATIVE
I T E D B Y POUR
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C E N T R E F POUR
O R ALER TRAITEMENT
T H R I T I S ADES
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M U N EETDDE
I S L’HUMEUR
EASE
Lignes directrices cliniques du CANMAT
pour la prise en charge du trouble dépressif
majeur chez l’adulte : résumé de
recommandations pharmaco-thérapeutique
Par George Hadjipavlou, M.D., FRCPC, et Raymond W. Lam, M.D., FRCPC
En 2009, l’Association Canadienne pour le Traitement des Troubles Anxieux et de l’Humeur
(CANMAT) a publié une mise à jour majeure1-5 des lignes directrices cliniques 2001 fondées sur
des données probantes concernant la prise en charge des troubles dépressifs chez l’adulte
produites initialement en collaboration avec l’Association des psychiatres du Canada6. Dans le
présent numéro de Les troubles de l’humeur et de l’anxiété – Conférences scientifiques nous
résumons la section des lignes directrices sur la pharmacothérapie3 qui traite du trouble dépressif
majeur (TDM). Comme il apparaît clairement dans les autres sections des lignes directrices2, les
antidépresseurs et la psychothérapie sont des traitements de première intention efficaces dans le
TDM. Ce numéro vise principalement à mettre en lumière les recommandations visant à guider
les cliniciens dans le processus décisionnel après l’instauration d’un traitement antidépresseur,
en mettant l’accent sur les médicaments disponibles au Canada. Deux cas sont présentés
succinctement pour illustrer différentes stratégies fondées sur des données probantes.
Association Canadienne pour le Traitement des
Troubles Anxieux et de l’Humeur
Membres exécutifs du Conseil
consultatif du CANMAT
Raymond W. Lam, M.D., FRCPC
Président exécutif, Vancouver
Sidney H. Kennedy, M.D., FRCPC
Président du groupe chargé de la dépression,
Toronto
Roger McIntyre, M.D., FRCPC
Président – Développement commercial
et de la recherche, Toronto
Sagar V. Parikh, M.D., FRCPC
Président chargé de l’éducation, Toronto
Rédacteur, Troubles de l’humeur et de
l’anxiété – Conférences scientifiques
[email protected]
Richard Swinson, M.D.
Président du groupe chargé de l’anxiété,
Co-président des adhésions, Edmonton
Depuis 2000, plus de 225 études contrôlées après répartition aléatoire (ECRA) et 145 métaanalyses ont été publiées sur l’emploi d’antidépresseurs pour traiter le TDM, faisant ainsi de la pharmacothérapie le traitement fondé sur des données probantes le mieux étudié. Étant donné cette
profusion d’études, la mise à jour de 2009 portait sur des données issues de revues systématiques et
de méta-analyses. Récemment, d’importants efforts de recherche visaient à dépasser le contexte des
études d’efficacité, qui ont souvent une généralisabilité limitée, pour documenter l’efficacité en
situation clinique réelle. Les travaux de recherche les plus notables ont été effectués dans le cadre des
études START*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression)7. Cependant, les problèmes
méthodologiques demeurent et limitent la qualité des données disponibles et la portée des questions
cliniques auxquelles des réponses sûres ont été apportées. Les directives révisées du CANMAT doivent
donc être considérées comme des recommandations à appliquer dans le contexte clinique de chaque
patient et non comme des normes de soins.
Lakshmi N. Yatham, MBBS, FRCPC, MRCPsych
(R.-U.) – Président chargé des troubles
bipolaires, Vancouver
Principe de la pharmacothérapie
Arun Ravindran, MB, Ph.D., FRCPC
Co-président des adhésions
Toronto
Les principes généraux de la pharmacothérapie ont des caractéristiques en commun avec
d’autres approches thérapeutiques pour la dépression, et plusieurs aspects de la prise en charge de ces
patients méritent d’être soulignés. Une évaluation diagnostique complète doit être effectuée chez tous
les patients. Lors de cette évaluation, le clinicien devrait examiner avec soin divers aspects tels que la
suicidalité, la bipolarité, les comorbidités, l’emploi concomitant de médicaments et les caractéristiques
particulières du tableau clinique du patient (p.ex. psychose, symptômes atypiques ou saisonnalité),
et il devrait également inclure des analyses de laboratoire lorsque cela est cliniquement indiqué. La
prescription d’antidépresseurs devrait s’inscrire dans le cadre d’une bonne prise en charge clinique
globale, qui comprend des stratégies d’éducation et d’auto-prise en charge des patients ainsi qu’une
surveillance attentive des médicaments, en particulier peu de temps après que le traitement a été
instauré (une période reconnue à risque élevé). Les cliniciens devraient utiliser des échelles d’évaluation validées pour surveiller le traitement et accorder une attention particulière à l’observance du
traitement, étant donné que l’arrêt prématuré des antidépresseurs est fréquent. Les facteurs importants à prendre en considération dans le choix initial d’antidépresseurs sont les suivants : réponses
Disponible sur Internet à www.humeuretanxieteconferences.ca
Membres du Conseil
d’administration du CANMAT
Serge Beaulieu, M.D., Ph.D., FRCPC
Montréal
Marie-Josée Filteau, M.D., M.Sc., FRCPC
Québec
Glenda MacQueen, M.D. Ph.D., FRCPC
Calgary
Claire O’Donovan, M.D., FRCPC, Halifax
Association Canadienne pour le Traitement
des Troubles Anxieux et de l’Humeur
Bureau de l’éducation
Salle 9M-329, Toronto Western Hospital
399, rue Bathurst (Toronto) Ontario
CANADA M5T 2S8
Le CANMAT – ou Association Canadienne pour le
Traitement des Troubles Anxieux et de l’Humeur –
est un organisme de recherche indépendant dont les
membres sont issus de plusieurs universités
canadiennes. L’objectif final du CANMAT est
d’améliorer la qualité de vie des personnes souffrant
de troubles de l’humeur et de l’anxiété, par des
projets et des registres de recherches novatrices,
le développement de programmes d’éducation
fondés sur des données probantes et les meilleures
pratiques et l’élaboration de lignes
directrices/politiques.
Tableau 1 : Les antidépresseurs de première
intention qui ont montré une efficacité
supérieure à celle des comparateurs3
Tableau 2 : Antidépresseurs recommandés3
Première
intention
•
•
•
•
•
•
Deuxième
intention
• Quétiapine
• Antidépresseurs tricycliques
Troisième
intention
• Inhibiteurs de la monoamine oxydase
(IMAO)
Niveau
de preuve
Antidépresseur
Comparateur(s)
Escitalopram
Citalopram
Duloxétine
Paroxétine
ISRS combinésa
1
Sertraline
Fluoxétine
ISRS combinésa
1
Venlafaxine
Duloxétine
Fluoxétine
ISRS combinésa
1
Duloxétine
Paroxétine
ISRS combinésa
2
Mirtazapine
Trazodone
2
Bupropion
Citalopram
Desvenlafaxine
Duloxétine
Escitalopram
Fluoxétine
•
•
•
•
•
•
Fluvoxamine
Mirtazapine
Moclobémide
Paroxétine
Sertraline
Venlafaxine
Adapté de Lam RW, et coll; CANMAT guidelines. J Affect Disord. 2009;
117(Suppl 1):S26-S43, avec la permission d’Elsevier.
a
Les ISRS combinés diffèrent selon l’étude, mais ils incluent la fluoxétine et
souvent la paroxétine et fluvoxamine.
ISRS = Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine.
Adapté de Lam RW et coll; CANMAT guidelines. J Affect Disord. 2009;
117(Suppl 1):S26-S43, avec la permission d’Elsevier.
antérieures aux traitements, comorbidités, profil symptomatique, préférence du patient, tolérabilité, interactions médicamenteuses potentielles et coût.
Décisions relatives à l’instauration d’un
traitement par des antidépresseurs
Les lignes directrices publiées en 20016 recommandent l’emploi en première intention des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS),des inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et des antidépresseurs
de nouvelle génération en raison de leur innocuité et leur tolérabilité supérieures à celles des antidépresseurs d’ancienne génération. Bien qu’il existe un nombre considérablement plus important de données sur l’efficacité comparative des ISRS, des IRSN
et des antidépresseurs de nouvelle génération depuis la publication des lignes directrices antérieures, les études n’ont pas fourni
de données probantes à l’appui de l’emploi de l’un quelconque
de ces médicaments dans quelque situation clinique que ce soit.
Par conséquent, la plupart des antidépresseurs de deuxième
génération peuvent être considérés comme des médicaments de
première intention lors de l’instauration du traitement.
Cependant, à la lumière de toutes les données disponibles, il
apparaît avec un niveau de preuve 1 (au moins 2 ECRA ou métaanalyses bien conçues 8) qu’il existe une légère différence en
termes d’efficacité supérieure entre plusieurs antidépresseurs –
l’escitalopram, la sertraline et la venlafaxine – et certains
comparateurs, et cette différence a été démontrée avec un niveau
de preuve 2 (au moins 1 ECRA ou méta-analyse) pour la duloxétine et la mirtazapine (tableau 1).
Les antidépresseurs tricycliques (ATC), tels que la trazodone,
la sélégiline transdermique, et un antipsychotique atypique, la
quétiapine, sont recommandés comme traitement de deuxième
intention, alors que les inhibiteurs de la monoamine oxydase
(IMAO) sont des options de troisième intention. Bien que
certains cliniciens puissent être surpris que la quétiapine soit
recommandée en monothérapie pour le TDM, son efficacité
pour traiter la dépression a été démontrée dans plusieurs ECRA.
Cependant, étant donné les problèmes de tolérabilité et les effets
secondaires à long terme, ainsi que la rareté des études comparant la quétiapine aux antidépresseurs standards, la quétiapine
est recommandée en deuxième intention (tableau 2).
Décisions après l’instauration
d’un traitement antidépresseur
CAS N° 1: Hana, une femme mariée âgée de 37 ans, en bonne
santé physique, a été traitée avec de la paroxétine 40 mg/jour
pour son premier épisode dépressif majeur. Elle est retournée au
cabinet de consultation après 6 semaines de traitement, car elle
présentait une sécheresse buccale, une sédation et une dysfonction sexuelle, et n’a pas obtenu d’amélioration de son humeur
déprimée. Son score à l’inventaire abrégé de symptomatologie
dépressive – auto-rapportée (QIDS – SR) qui était initialement
de 19 a baissé à 17. Quel traitement pharmacologique recommandez-vous ?
A. Passer à la venlafaxine à libération prolongée
B. Passer au bupropion à libération prolongée
C. Ajouter du lithium
D. Ajouter de la triiodothyronine
CAS N° 2 : Peter est un plombier retraité âgé de 68 ans qui a des
antécédents de diabète de type 2 et d’obésité ainsi que de TDM
récidivant. Il a été traité par la sertraline 150 mg/jour et a
obtenu une réponse clinique et une amélioration thymique.
Son score à l’Échelle de Dépression de Montgomery et Asberg
(MADRS) est actuellement de 15 (valeur initiale = 34 ; rémission ≤10). Quelle pharmacothérapie recommandez-vous ?
A. Passer à la venlafaxine à libération prolongée
B. Ajouter du lithium
C. Ajouter un antipsychotique atypique
D. Ajouter de la triiodothyronine.
Ces deux cas illustrent des scénarios cliniques courants
suivant l’instauration d’un traitement antidépresseur. L’arbre
décisionnel est un élément important dans les lignes directrices
sur la pharmacothérapie à administrer, car il aide le clinicien à
conceptualiser les démarches nécessaires dans le processus de
traitement à la suite d’une réponse incomplète à un anti dépresseur (figure 1). Étant donné que jusqu’à deux tiers des
patients n’obtiennent pas une rémission de leur état dépressif
avec le premier antidépresseur, il est utile d’envisager le traitement comme un processus qui peut comprendre une suite de
mesures avant que le patient obtienne une rémission9. Bien que
les premiers signes d’un effet thérapeutique puissent être
détectables de une à deux semaines seulement après le début du
traitement10, une réponse clinique, généralement définie comme
Figure 1 : Algorithme de prise en charge des patients ayant montré une amélioration limitée avec
un antidépresseur de première intention3
Commencer et optimiser un traitement de
première intention par un antidépresseur
Évaluer le degré d’amélioration en utilisant
une échelle d’évaluation validée
Aucune amélioration
(< 20 % de changement) ou intolérance
Un certain degré d’amélioration (≥20 %
de changement), mais pas de rémission
Évaluer les effets secondaires
et les symptômes résiduels
Évaluer les effets secondaires
et les symptômes
Passer à un
deuxième médicament
dont la supériorité
a été démontrée
Si moins qu’une
rémission complète
Rémission (score dans
la gamme normale)
Traitement
d’appoint
avec un autre agent
(intensification/
association)
Rémission (score dans
la gamme normale)
Évaluer les facteurs de
risque de rechute
Maintenir
le traitement
Évaluer comme une
dépression pharmacorésistante au médicament
Adapté de Lam RW, et coll; Lignes directrices CANMAT. J Affect Disord. 2009;117(Suppl 1):S26-S43, avec la permission d’Elsevier.
une réduction de 50 % des symptômes sur une échelle d’évaluation, peut ne pas être évidente avant 4 à 8 semaines9. Il est donc
recommandé chez les patients qui ne manifestent pas de réponse
initiale appréciable après 2 à 4 semaines (p. ex. une réduction de
20 % ou plus du score sur une échelle d’évaluation validée)
d’augmenter la dose de leur antidépresseur ou de modifier
autrement leur traitement. En revanche, les patients qui
montrent une amélioration appréciable après 4 à 6 semaines
devraient poursuivre leur traitement antidépresseur pendant 2 à
4 semaines supplémentaire avant que d’autres changements
soient envisagés.
L’utilisation d’échelles d’évaluation validées peut aider les
cliniciens à surveiller plus efficacement les symptômes et à
prendre des décisions sur les changements à apporter à la prise
en charge clinique. Si le patient ne présente toujours pas
d’amélioration après l’optimisation de la dose de l’antidépresseur
initial, l’étape suivante consiste à réévaluer le diagnostic, à envisager la possibilité de facteurs antérieurement non identifiés (p.ex.
la bipolarité) ou la présence de troubles comorbides, tels que
l’abus de substances. Certains facteurs pertinents relatifs au
traitement devraient également être examinés avec soin : le
niveau d’observance thérapeutique, la modification du profil
symptomatique et la présence de symptômes résiduels, la tolérabilité (incluant des effets secondaires tels que la dysfonction
sexuelle que les patients peuvent ne pas rapporter spontanément) et d’idées suicidaires sont des facteurs particuliers dont il
faut tenir compte.
Si l’examen des questions diagnostiques et thérapeutiques
révèle peu de données ayant une valeur clinique et une réduction
des symptômes de moins de 20 %, il est généralement recommandé de passer à un autre antidépresseur. Étant donné qu’il
n’existe pas de données concluantes démontrant que le passage
à un antidépresseur d’une autre classe (p. ex. d’un ISRS à un
antidépresseur non sérotoninergique) est supérieur au passage à
un autre antidépresseur de la même classe (p. ex. d’un ISRS à un
autre), on recommande plutôt de passer à un médicament dont
l’efficacité supérieure (duloxétine, escitalopram, mirtazapine,
sertraline ou venlafaxine) a été démontrée par des données
probantes. On devrait envisager de passer à un autre antidépresseur de première intention ayant un profil d’effets
secondaires différent (voir ci-dessous) si la tolérabilité est une
entrave au traitement. Selon la préférence du patient et la sévérité
des symptômes, à toutes les étapes, les options devraient inclure
l’ajout d’un traitement non pharmacologique dont l’efficacité est
démontrée par des données probantes (p. ex. la thérapie cognitivo-comportementale [TCC]) ou l’instauration d’un traitement
par neurostimulation (p. ex. l’électroconvulsivothérapie).
D’autres sections des lignes directrices portent sur ces autres
modalités thérapeutiques2,4,5.
Discussion du CAS N° 1 : Hana a obtenu une réponse limitée
(son score au questionnaire QIDS-SR a diminué de seulement
10 %) au premier antidépresseur et elle a présenté des effets
secondaires cliniquement significatifs, notamment une dysfonction sexuelle. Dans ce cas, le passage à un autre antidépresseur est
la stratégie recommandée. Il existe certaines données probantes
sur l’efficacité supérieure de la venlafaxine à libération prolongée,
mais ce médicament peut avoir des effets indésirables sur le fonctionnement sexuel, bien que légèrement moins prononcés que la
paroxétine. Dans ce cas, le passage au bupropion à libération
prolongée, avec son faible taux d’effets sexuels indésirables, est
l’option recommandée.
On recommande un traitement d’appoint, qui comprend
des stratégies consistant à associer un deuxième antidépresseurs
compatible et des stratégies consistant à intensifier le traitement
avec un médicament autre qu’un antidépresseur (p. ex. le
lithium, la triiodothyronine ou un antipsychotique atypique) si le patient présente une amélioration partielle ou s’il
n’a pas obtenu de rémission avec un antidépresseur de
première intention. Le choix d’un deuxième médicament
devrait tenir compte de la présence de symptômes résiduels,
d’effets indésirables du premier antidépresseur, du profil
d’effets indésirables du deuxième médicament, des interactions médicamenteuses éventuelles et des mécanismes d’action potentiellement complémentaires.
L’ajout de l’aripiprazole, du lithium, de la rispéridone
ou de l’olanzapine à la fluoxétine comme traitement
d’appoint de première intention s’appuie sur des données
probantes de niveau 1. Les médicaments de deuxième
intention incluent la quétiapine et la triiodothyronine, ou
leur association avec le bupropion ou la mirtazapine. Bien
que l’association d’antidépresseurs soit une stratégie
couramment utilisée dans les cas de réponse inadéquate au
traitement, les données issues d’ECRA bien conçues à
l’appui de cette approche sont moins nombreuses que celles
à l’appui de l’intensification du traitement avec des médicaments autres que les antidépresseurs. La buspirone, le
modafinil, les psychostimulants et la ziprasidone sont
recommandés comme traitements de troisième intention
(sur la base de résultats inconsistants provenant d’ECTA
et/ou de données ne provenant pas d’ECTA).
Discussion du CAS N° 2: Peter a présenté une amélioration
clinique significative (confirmée par la réduction du score
MADRS) depuis qu’il a commencé son traitement par la
sertraline, mais il continue d’éprouver des symptômes résiduels légers et n’a pas atteint l’état de rémission (score à
l’échelle MADRS ≤ 10). Il n’a pas pu tolérer une augmentation de sa dose de sertraline et on a donc opté pour un traitement d’appoint. Bien que le lithium et les antipsychotiques
atypiques représentent des stratégies d’appoint de première
intention, ces médicaments ne conviennent pas à ce patient,
étant donné ses antécédents médicaux. La triiodothyronine
est choisie comme premier traitement d’appoint.
Si les patients présentent une réponse inadéquate à au
moins deux antidépresseurs et/ou aux traitements d’appoint, on peut considérer qu’ils souffrent de dépression
pharmaco-résistante (DPR). Les choix pharmaco-thérapeutiques suivants incluent le passage à un autre antidépresseur
de première intention dont l’efficacité supérieure est
démontrée par des données probantes, tel que décrit cidessus, le passage à un médicament de deuxième intention
tel qu’un ATC (en particulier la clomiprimine) ou à une
monothérapie par la quétiapine, ou l’emploi d’un autre
traitement d’appoint. Il est également important à ce stade
de prendre en considération des options non pharmacologiques pour la DPR, et notamment l’ajout d’une
psychothérapie fondée sur des données probantes2 ou le
passage à un traitement de neurostimulation, tels que l’électroconvulsivothérapie4.
Décisions relatives au maintien
du traitement antidépresseur
L’objectif du traitement aigu est l’obtention d’une
rémission symptomatique complète. Lorsque l’objectif est
atteint, les cliniciens doivent déterminer combien de temps
le traitement doit être maintenu pour éviter une rechute.
Cette question problématique doit être solutionnée indi-
viduellement pour chaque patient, en soupesant les risques
associés à un traitement à plus long terme avec le bénéfice
potentiel de prévenir une rechute. En général, les patients
ne présentant pas d’épisodes dépressifs récidivants ou de
facteurs de risque de rechute devraient continuer leur
traitement antidépresseur pendant au moins 6 à 9 mois
avant de réduire progressivement la dose jusqu’à l’arrêt du
médicament. Étant donné que des données indiquent que
la réduction de la dose peut entraîner un taux plus élevé de
rechute ou de récidive 11, il est recommandé si elle est
tolérée, de maintenir la même dose d’entretien que celle
ayant produit une atténuation des symptômes.
Un traitement d’entretien à long terme, c’est-à-dire
pendant deux ans au minimum, est recommandé chez les
patients présentant des épisodes dépressifs majeurs récidivants (≥ 3 fois) ou d’autres facteurs de risque de rechute,
p. ex. un âge avancé, la présence d’épisodes caractérisés
comme chroniques, sévères, psychotiques ou difficiles à
traiter ; des comorbidités psychiatriques ou médicales
importantes, des symptômes résiduels ; ou des antécédents
de rechute symptomatique suite à l’arrêt des antidépresseurs. Étant donné les données limitées pour nous
guider dans la prise de décisions concernant l’administration d’un traitement à plus long terme chez les patients
présentant des facteurs de risque de rechute, ces recommandations sont fondées principalement sur l’opinion d’experts.
L’ajout d’interventions psychothérapeutiques telles qu’une
TCC qui sont efficaces pour prévenir une rechute peut
également avoir un impact sur les décisions relatives à la
durée nécessaire du traitement antidépresseur d’entretien.
Décisions relatives à l’innocuité et à la
surveillance des effets secondaires
Plusieurs événements indésirables peu communs, mais
graves, associés aux ISRS/IRSN ont été identifiés, incluant
un risque accru d’hémorragie gastro-intestinale (en particulier lorsqu’ils sont associés à des anti-inflammatoires non
stéroïdiens)12,13, d’ostéoporose et de fractures chez les sujets
âgés, ainsi que d’hyponatrémie et d’agranulocytose15. Le
syndrome sérotoninergique ou la toxicité sérotoninergique
peuvent survenir avec l’administration conjointe d’ISRS/
IRSN et d’autres agents sérotoninergiques, en particulier les
IMAO. Une cardiotoxicité plus importante a été rapportée
avec la venlafaxine dans des cas de surdosage comparativement aux ISRS 16. Bien que les ATC entraînent un taux
légèrement accru de convulsions comparativement à la
population générale, ce n’est pas le cas des ISRS ou même
du bupropion lorsqu’ils sont prescrits dans la gamme
posologique recommandée.
Bien que les effets indésirables courants soient liés à la
classe d’antidépresseurs, des données suggèrent qu’il y a
également des différences entre les patients. En général,
l’escitalopram et la sertraline ont eu une tolérabilité
supérieure à celle des autres ISRS, alors que l’on a constaté
l’opposé avec la fluvoxamine. Les effets indésirables les plus
fréquents sont survenus au niveau du système gastrointestinal et du système nerveux central. Les taux de nausée
et de diarrhée sont plus élevés avec les ISRS/IRSN qu’avec
d’autres antidépresseurs qui n’inhibent pas la recapture de
la sérotonine. La nausée est généralement plus prononcée
pendant les deux premières semaines de traitement et a
tendance par la suite à s’atténuer. La mirtazapine et la
Les troubles de
l’humeur et de l’anxiété
Conférences scientifiques
Tableau 3: Potentiel d’interactions médicamenteuses (inhibition de la glycoprotéine p ou
de l’isoenzyme du cytochrome P450 notée entre
parenthèse)
Potentiel
minime
ou faible
•
•
•
•
•
Citalopram
Desvenlafaxine
Escitalopram
Mirtazapine
Venlafaxine
Potentiel
modéré
• Bupropion (2D6)
• Duloxétine (2D6; 1A2 substrata)
Potentiel
élevé
• Fluoxétine (2D6, 2C19)
• Fluvoxamine (1A2, 2C19, 3A4)
• Moclobémide
(précausion avec les IMAOb)
• Paroxétine (2D6; glycoprotéine p)
• Sertraline (2D6; glycoprotéine p)
a
Il faut éviter l’administration conjointe d’inhibiteurs de CYP 1A2
(p. ex., la cimétidine, la ciprofloxacine et d’autres antimicrobiens de
la famille des fluoroquinolones, la ticlopidine), car les taux sériques
d’antidépresseurs seront plus élevés, entraînant la possibilité accrue
d’effets secondaires.
b Précautions similaires à celles avec les anciens inhibiteurs de la
MAO. Éviter l’administration conjointe d’autres antidépresseurs, de
médicaments sérotonergiques (p. ex. la mépéridine), et des médicaments sympathomimétiques (p. ex. la pseudoéphédrine, les stimulants).
Adapté de Lam RW et coll; lignes directrices du CANMAT. J Affect
Disord. 2009;117(Suppl 1):S26-S43, avec la permission d’Elsevier.
paroxétine sont associées à un gain pondéral lorsque le
traitement est prolongé. Les stratégies visant à atténuer la
nausée associée aux antidépresseurs incluent la prise
conjointe d’aliments, une posologie uniquotidienne au
coucher, l’emploi de préparations à libération prolongée et
l’adjonction judicieuse d’agents qui stimulent la motilité
gastrique. Les céphalées, l’insomnie, la sédation, la nervosité
et les tremblements ont également été rapportés. Les
céphalées répondent habituellement à un traitement symptomatique, alors que l’emploi prudent d’hypnotiques nonbenzodiazépines ou de la famille des benzodiazépines peut
améliorer le sommeil et la dépression. Ces derniers peuvent
également atténuer la nervosité ou l’agitation pouvant
survenir à l’instauration du traitement par des antidépresseurs. Les antidépresseurs peuvent également causer
une augmentation de la fréquence cardiaque et de la
tension artérielle, en particulier les agents noradrénergiques. Le syndrome de sevrage survient en cas d’arrêt
soudain ou de réduction de la dose, et peut être particulièrement prononcé avec les préparations à libération
prolongée de venlafaxine et de paroxétine.
Des évaluations systématiques de la fonction sexuelle
chez les patients traités par des antidépresseurs montrent
des taux de dysfonction sexuelle liée aux ISRS aussi élevés
que 50 % (en particulier avec la paroxétine et la fluoxétine,
et dans une moindre mesure avec le citalopram et l’escitalopram), et des taux légèrement moins élevés avec les
ISRN. Certains antidépresseurs tels que le bupropion et la
mirtazapine, ne sont pas associés à des taux élevés de
dysfonction sexuelle comparativement au placebo.
Malheureusement, il ne faut pas s’attendre à une amélioration spontanée de la dysfonction sexuelle liée aux antidépresseurs, et les données pour guider sa prise en charge sont
limitées17. Les données disponibles appuient l’emploi du
bupropion ou du sildénafil en traitement d’appoint.
D’autres stratégies peuvent inclure l’association de la
mirtazapine, une réduction de la dose ou le passage à un
autre antidépresseur ayant moins tendance à entraîner une
dysfonction sexuelle17.
En plus des effets secondaires, les cliniciens doivent
également prendre en considération les effets indésirables
potentiels ou la perte d’efficacité pouvant résulter d’interactions médicamenteuses, faisant principalement intervenir
la voie métabolique dépendant d’une famille d’enzyme de
type cytochrome 450. D’autres voies intervenant dans les
interactions médicamenteuses peuvent impliquer l’inhibition de la glycoprotéine p, un élément des barrières
hémato-encéphalique et intestinale (tableau 3).
La question sujette à controverses de la suicidalité
émergente liée aux antidépresseurs, qui a mené à un avertissement encadré de noir au Canada et aux États-Unis,
continue de susciter des débats. Cependant, les données
disponibles provenant d’ECRA 18, d’études pharmacoépidémiologiques et d’études en condition naturelle, de
recherches et de bases de données judiciaires n’appuient pas
l’existence d’une association entre les antidépresseurs et une
suicidalité accrue chez les adultes19. Cependant, il existe des
données probantes indiquant une légère augmentation
du risque absolu d’idées suicidaires et de comportements
suicidaires (mais NON de suicides complétés) associés aux
antidépresseurs chez les enfants et les adolescents, le
nombre nécessaire pour nuire (NNN) étant de 14320. Les
avantages démontrés des antidépresseurs dans ce groupe
d’âge doivent être soupesés avec ce léger risque. Quel que
soit l’âge, il est important de surveiller le statut clinique,
y compris le risque de suicide, chez tous les patients à
l’instauration de tout traitement, en raison de la période de
suicidalité à haut risque.
Conclusions
Chez de nombreux patients qui souffrent de dépression, le premier antidépresseur administré n’entraîne pas de
rémission symptomatique – l’objectif du traitement aigu.
Par conséquent, les cliniciens doivent être prêts à prendre
d’autres décisions relatives au traitement par étape, en
faisant preuve de bon sens et en se fondant sur des données
probantes. Le choix entre les deux stratégies consistant à
passer à un autre antidépresseur ou à ajouter un deuxième
médicament est généralement la première étape. Bien qu’en
général, aucune donnée probante n’indique la supériorité
de l’une ou de l’autre de ces approches ou d’un médicament en particulier, les choix devraient être adaptés à
chaque patient, en accordant une attention particulière à
divers facteurs thérapeutiques, incluant le niveau de
réponse au traitement, la tolérabilité du traitement et la
présence de comorbidités. Ces lignes directrices comprennent des recommandations visant à aider les cliniciens et les
patients à prendre des décisions thérapeutiques éclairées
par de nombreuses sources de données probantes, mais
adaptées à chaque patient.
Le Dr Hadjipavlou est instructeur et le Dr Lam est professeur
dans le Département de psychiatrie, Université de ColombieBritannique (UCB). Tous deux sont associés au Mood Disorders
Centre of Excellence à l’Hôpital de l’UCB, Vancouver.
Les troubles de
l’humeur et de l’anxiété
Conférences scientifiques
Références
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Résumés scientifiques d’intérêt connexe
Une méta-analyse des taux de réponse précoce et
soutenue avec des antidépresseurs comparativement à un placebo pour le traitement du trouble
dépressif majeur.
PAPAKOSTAS GI, P ERLIS RH, S CALIA MJ, P ETERSEN TJ, FAVA M.
CONTEXTE : Une analyse des schémas suggère qu’une réponse
« réelle » au médicament est caractérisée par une amélioration clinique
qui n’est pas suivie ultérieurement d’une aggravation des symptômes
(réponse clinique soutenue). Jusqu’à présent, plusieurs études
démontrent que les taux de réponse précoce sont équivalents entre
les groupes de patients atteints de trouble dépressif majeur traités
par des antidépresseurs et par un placebo, ce qui suggère que les
patients qui montrent une amélioration significative et soutenue de
leurs symptômes au cours des deux premières semaines de traitement ne répondent pas à l’antidépresseur lui-même, mais à des
facteurs non spécifiques placebo.
OBJECTIF : Comparer les taux de réponse précoce et soutenue entre
des adultes atteints de trouble dépressif majeur traités par un antidépresseur et par un placebo.
SOURCES DES DONNÉES : Les bases de données Medline/Pubmed
ont été consultées. Aucune limite concernant l’année de publication
n’a été imposée.
TYPE D’ÉTUDE : Études à double insu contrôlées avec placebo
après répartition aléatoire ou rapports/méta-analyses regroupés
rapportant des taux de réponse précoce et soutenue chez des sujets
atteints de trouble dépressif majeur. La décision d’inclure des études
dans la méta-analyse a été prise par deux analystes.
EXTRACTION DES DONNÉES : Les données ont été extraites sous
la forme de données précodées.
SYNTHÈSE DES DONNÉES : Des analyses ont été effectuées sur la
proportion de patients qui ont obtenu une réponse soutenue au
cours des deux premières semaines de traitement ainsi qu’au cours
de la première semaine de traitement. Un modèle d’effets aléatoires
avec des effets thérapeutiques fixes a été utilisé pour regrouper les
études et faire une comparaison des taux de réponse précoce et
soutenue entre les groupes recevant des antidépresseurs et ceux recevant un placebo. Les données provenant de 8 études incluant au total
7121 patients atteints de trouble dépressif majeur (4071 assignés au
hasard à un traitement par un antidépresseur et 3045 assignés au
hasard à un placebo) ont été analysées. Les patients traités par un
antidépresseur étaient plus susceptibles de démontrer une réponse
clinique soutenue après 2 semaines (odds ratio 2,06, IC à 95 % :
1,52-2,8) ou après 1 semaine de traitement (odds ratio 1,50, IC à 95
% : 1,08-2,08) que les patients traités avec un placebo.
CONCLUSIONS: Les résultats de la présente analyse suggèrent
qu’une vraie réponse au traitement peut survenir au cours des deux
premières semaines ou de la première semaine de traitement du
trouble dépressif majeur par des médicaments traditionnels.
J Clin Psychopharmacol. 2006;26(1):56-60.
Le Dr Hadjipavlou déclare qu’il n’a aucune divulgation à faire en
relation avec cette publication.
À titre de conférencier ou de conseiller, ou comme bénéficiaire de
subventions de recherche, le Dr Lam eu des rapports avec les organisations suivantes : Advanced Neuromodulation Systems Inc.,
AstraZeneca, BrainCells Inc., Biovail, les Instituts de recherche en
santé du Canada, le Réseau canadien pour le traitement des troubles affectifs et de l’anxiété, la Fondation canadienne de recherche en
psychiatrie, Eli Lilly, Janssen, Litebook Company Ltd., Lundbeck,
Lundbeck Institute, Mathematics of Information Technology and
Advanced Computing Systems, Michael Smith Foundation for Health
Research, Servier, Takeda, UBC Institute of Mental Health/Coast
Capital Savings et Wyeth.
La version française a été révisée par Martin Lepage, Ph.D., Montréal
UN PARTENARIAT POUR UNE FORMATION MÉDICALE INDÉPENDANTE
La publication de Les troubles de l’humeur et de l’anxiété a été rendue possible grâce à une subvention à l’éducation de
Biovail Canada Inc. et Pfizer Canada Inc.
© 2009 CANMAT ou l’Association Canadienne pour le Traitement des Troubles Anxieux et de l’Humeur, seule responsable du contenu de cette publication. Éditeur : SNELL
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