Foie multi-métastatique - H Bouin

Hervé BOUIN
Hervé LAUMONIER
Sébastien BRUNOT
I m a g e r i e
M é d i c a l e
d u
To n d u
- 3ème cancer en incidence (37 400 nouveaux cas en 2006)
- 2ème cancer en terme de mortalité ( 17 000 décès / an)
La survie relative à 5 ans : 57 % tous stades confondus.
Le risque cancer colo rectal :
- > 45 ans
- X 2 / 10 ans décennie.
- Age moyen diagnostic 70 ans.
Sources : ANAES 2008
MÉTASTASES HEPATIQUES= 40 à 60 % des cas
- Localisation les + frq du Cancer digestif : Flux Porte = Filtre Hépatique
- Fréquemment uniquement Hépatique.
- Multiples : 90 %
Métastases Pulmonaires : 1/3 inférieur Rectum
Sur 100 patients atteints de cancer colique
Au cours du Bilan Initial
20/25 patients métastases
hépatiques synchrones
Au cours de la Surveillance
20 métastases hépatiques
métachrones dans les 5 ans.
15-20 % considérées comme résécables
Stratégie d’exploration Pré-Thérapeutique / Surveillance
classification
de l’UICC/AJCC
T
Stade I
Stade II
N
Stade III
1/2
Stade IV
M1
M1
classification
de l’UICC/AJCC
T
N
Risques Récidives Locorégionales
Stade I
10 %
Stade II
15-20 %
Stade III
1/2
20- 60 %
60 % dans les 2 ans
90 % dans les 3 ans
Stade IV
Survie à 5 ans
M1
M1
25 - 40 %
T
classification
de l’UICC/AJCC
CHIRURGIE du COLON
N
TRAITEMENT ADJUVANT ?
Stade I
chirurgie seule
Stade II
pas de chimiothérapie
(sf facteurs mauvais pronostic)
Stade III
Chimiothérapie
Stade IV
Chimiothérapie
1/2
M1
M1
classification
de l’UICC/AJCC
T
N
TRAITEMENT ADJUVANT ?
Stade I
chirurgie seule
Stade II
pas de chimiothérapie
(sf facteurs mauvais pronostic)
Stade III
Chimiothérapie
Stade IV
Chimiothérapie
1/2
M1
M1
THERAPIES CIBLEES
•Molécules Cytotoxiques :
•Oxaliplatine (Eloxatine*)
•Irinotécan (Campto*)
•Biothérapies :
•Cetuximab (Erbitux*)
•Bevacizumab (Avastin*)
classification
de l’UICC/AJCC
T
N
TRAITEMENT ADJUVANT ?
Stade I
chirurgie seule
Stade II
pas de chimiothérapie
(sf facteurs mauvais pronostic)
Stade III
Chimiothérapie
Stade IV
Chimiothérapie
1/2
M1
M1
Surveillance
Récidive ?
Métastases ?
classification
de l’UICC/AJCC
T
N
TRAITEMENT ADJUVANT ?
Stade I
chirurgie seule
Stade II
pas de chimiothérapie
(sf facteurs mauvais pronostic)
Stade III
Chimiothérapie
Stade IV
Chimiothérapie
1/2
MRésécabilité
1
des
métastases ?
M1
CHIRURGIE des METASTASES
Surveillance
RECIST
Récidive ?
Métastases ?
La résection de métastases hépatiques
uniquement si
exérèse complète (R0) est possible.
LES METASTASES SONT
POTENTIELLEMENT RESECABLES
-
Chimiothérapies Ciblées.
Thérapies Ablatives
Embolisation Porte
METASTASES
JAMAIS
RESECABLES
METASTASES RESECABLES
15-20 %
30 %
1995
Survie
> 50-60 %
2009
Le radiologue devant la découverte de métastases Hépatiques va devoir
répondre à de nombreuses questions : BILAN de RESECABILITE des META.
-
Caractérisation des Métastases
Y a t-il d’autres Localisations ?
- Ganglionnaire
- Pulmonaire
- Autre…
-
Le parenchyme hépatique restant est-il
suffisant ?
-
Comment sont les vaisseaux ?
-
Comment est le drainage Biliaire ?
- ….
ANAES 2008
Examen Clinique – Etat Général :
- / 3 mois pdt 3 ans
- / 6 mois pdt 2 ans.
Endoscopie
- Pré op si colo. incomplète / mauvaise qualité avant l’intervention : / 6 mois.
- Colo. complète / bonne qualité :
- + 2 à 3 ans.
- / 5 ans.
(cancer du rectum / + 1 an , / 5 ans).
Surveillance biologique
ACE (stades II et III) :
- 3 mois pdt 2 ans
- / 6 mois la 3e année.
ANAES 2008
Imagerie :
- / 3 à 6 mois pdt 2 ans
- 1 x /an pdt 3 ans.
ANAES 2008
- en Première Intension (ANAES 2008).
- Sans IV + 3 tps pour le bilan initial (détection lésions hypervascularisées / diag. dif.)
- Thorax / Abdomen / Pelvis
Sensibilité : 60 – 80 % (diminue avec taille de lésion)
Lésion < 1cm : CT inj. < IRM Gado < IRM SPIO
20 mm : VPP malignité = 91 %
10 mm : VPP malignité 80 %
van Erkel Radiology 2002
Lésion < 10 mm = 86 % lésions Bénignes dans un contexte de CCR
- Surveillance…
Echo / Echo contraste
IRM
TEP (< 1 cm)
Métastases HYPOVASCULARISÉES :
- Hypodenses après IV
- Mieux décelées au temps porte
TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN
M1
- Les Métastases Hépatiques :
- Nombre
- Taille
- Localisations (Couinaud).
- Métastases / Vx Portes et Hépatiques :
C/I chirurgie : Infiltration 3 V. Hépatiques
Infiltration V. Porte Lobaire
- Critère RECIST
(Disparition, Stabilité, Diminution > 30%, Progression >20 %)
- Vaisseaux
- Envahissement Vasculaire
- Variantes anatomiques
(Pré chir, pré embolisation Porte, Pré Chimio intra artérielle)
- Voies Biliaires.
- Le parenchyme hépatique sous jacent (Stéatose, cirrhose…).
- Le foie restant si chirurgie : Volumétrie Hépatique.
(> 30 % ; > 40 % si chimiothérapie / Stéatose)
TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN
Carcinose Péritonéale (faux négatifs +++)
3-12 % survie ;
C/I Chir. / Résection après chimio.
.
Cancer 1/3 inf. Rectum
: Scintigraphie, TEP,
IRM c.e.
TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN
Nodule Hépatique : Métastase ?
Doute Diagnostic
- Kyste / Hamartomes
- Angiome
- Tumeur Hépatocytaire.
Echographie
DOUTE DIAGNOSTIC
ECHO DE CONTRASTE :
Echographie
DOUTE DIAGNOSTIC
ECHO DE CONTRASTE :
Echographie
DOUTE DIAGNOSTIC
ECHO DE CONTRASTE :
Echographie
DOUTE DIAGNOSTIC
ECHO DE CONTRASTE :
Echographie
DOUTE DIAGNOSTIC
ECHO DE CONTRASTE :
Echographie
DOUTE DIAGNOSTIC
ECHO DE CONTRASTE :
Echographie
DOUTE DIAGNOSTIC
ECHO DE CONTRASTE :
Echographie
DOUTE DIAGNOSTIC
ECHO DE CONTRASTE
Echographie
BIOPSIE HEPATIQUE
- >1,5 cm + imagerie complémentaire non concluante
- sur socle cirrhotique (CHC hypovasculaire)
- Méta d’origine inconnue , 2ème cancer…
BIOPSIE :
- Se > 80%
- Sp : 100 %
………..aiguille
IRM Hépatique :
. Indications :
- Foie Stéatosique.
- Allergie produits de Contraste Iodés.
- Doute Diagnostique : Eliminer ce qui n’est pas une métastase
(Angiome, HNF, Kyste).
- Bilan pré opératoire (lésions occultes, rapports méta/Vx).
Détection des métastases Hépatiques :
Se. toutes tailles confondues :
Gd-EOB-MRI : 95 %
CT injecté : 63 %
Echo contraste : 73 %
Se.
Muhi et col. MRI J. Magn Reson Imaging 2011
métastases < 1 cm :
Gd-EOB-MRI : 92 %
CT injecté : 26 %
Echo contraste : 41 %
Métastases HYPOVASCULARISÉES :
IRM Hépatique :
T1 in
T1 out
- Hypointense après IV
- Mieux décelées au temps porte
T2 FS
inj
. Technique :
- T1 in/out,
- T2, T2 FS,
Diff.
T1 FS Gado.
- Diffusion, (détection +++)
- Injection multiphasique de Chélate de Gd (excrétion rénale).
- Agents de contraste Spécifiques (excrétion biliaire).
P h a s e d ’é l i m i n a t i o n h é p a t o c y t a i r e e t b i l i a i r e .
-
Hyperintense T1 :
- foie, VB, lésions hépatocytaires
- Renforce le contraste avec les métastases.
Gd-EOB-DTPA
(Primovist * Bayer) 40 mn
Gd–BOPTA
(MultiHance* Bracco) : 10 mn
TDM tps Porte
T2 FS
Diff. b50
T1 FS Tps Porte
TEP scan au Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG) :
Détection des lésions tumorales avec un hyper métabolisme.
Détection des lésions hépatiques et extra hépatiques
*Bilan Pré-thérapeutique :
. Détection > /= au CT inj. / MRI
Se. détection des métastases Hépatiques : 90 - 94 %
Sacks Values of PET/CT in the management of liver metastases. AJR 2011
Se. faible : lésions < 1cm
. Détecte plus de lésions extra hépatiques.
- dans le cadre de métastases potentiellement opérables.
Meilleure sélection des malades opérables
- Modification de la prise en charge :
6,3 % (V.Vilgrain)
17 % (Kong Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008)
31 % (Wiering Cancer 2005)
TEP scan au FDG :
* Surveillance sous chimiothérapie :
Se CT inj. > PET CT
(Se diminué pour la détection des Méta).
Taille et Métasbolisme diminué
Lubezky J Gastrointestinal Surg 2007
Findlay J Clin Oncol 1996
* Surveillance après Ablathérapie :
PET CT > CT inj.
Veit Eur Radiol 2006
Patient suspect de métastases hépatiques de CCR
Examen clinique - Evaluation de l’état général
TDM Thorax-abdomen-pelvis
écho dirigée
Métastase
Méta
?
Méta
-
+
IRM
Résécabilité
Méta
?
SURVEILLANCE
Résécable
Biopsie
TEP ?
Non Résécable
Patient suspect de métastases hépatiques de CCR
Examen clinique - Evaluation de l’état général
TDM Thorax-abdomen-pelvis
écho dirigée
Métastase
Méta
?
Méta
-
+
IRM
Résécabilité
Méta
?
SURVEILLANCE
Résécable
Biopsie
TEP ?
Non Résécable
Patient suspect de métastases hépatiques de CCR
Examen clinique - Evaluation de l’état général
TDM Thorax-abdomen-pelvis
écho dirigée
Métastase
Méta
?
Méta
-
+
IRM
Résécabilité
Méta
?
SURVEILLANCE
Résécable
Biopsie
TEP ?
Non Résécable
Patient suspect de métastases hépatiques de CCR
Examen clinique - Evaluation de l’état général
TDM Thorax-abdomen-pelvis
écho dirigée
Métastase
Méta
?
Méta
-
+
IRM
Résécabilité
Méta
?
SURVEILLANCE
Résécable
Biopsie
TEP ?
Non Résécable
Patient suspect de métastases hépatiques de CCR
Examen clinique - Evaluation de l’état général
TDM Thorax-abdomen-pelvis
écho dirigée
Métastase
Méta
?
Méta
-
+
IRM
Résécabilité
Méta
?
SURVEILLANCE
Résécable
Biopsie
TEP ?
Non Résécable
Patient suspect de métastases hépatiques de CCR
Examen clinique - Evaluation de l’état général
TDM Thorax-abdomen-pelvis
écho dirigée
Métastase
Méta
?
Méta
-
+
IRM
Résécabilité
Méta
?
SURVEILLANCE
Résécable
Biopsie
TEP ?
Non Résécable
Patient suspect de métastases hépatiques de CCR
Examen clinique - Evaluation de l’état général
TDM Thorax-abdomen-pelvis
écho dirigée
Métastase
Méta
?
Méta
-
+
IRM
Résécabilité
Méta
?
SURVEILLANCE
Résécable
Biopsie
TEP ?
Non Résécable
Méta
+
Résécabilité
Résécable
Non Résécable
Avis réunion de concertation pluridisciplinaire
TDM Thoraco Abdomino Pelvien
Examen clinique
Evaluation de l’état général
Potentiellement Résécable
METASTASES JAMAIS RESECABLES
- Carcinose Péritonéale
- Métastases Pulmonaires non résécables.
- Métastases Ganglionnaires.
- Le Foie :
- Métastases Diffuses.
- Envahissement des 3 V. Hépatiques.
- Envahissement Portale d’un Lobe Hépatique et VH controlatérale.
Carcinose Péritonéale
Envahissement Vasculaire
LES METASTASES SONT RESECABLES
CHIMIOTHERAPIE
+ M3
Evaluation : Critères RECIST 1.1
Stabilité - Diminution > 30 %
CHIRURGIE
CHIMIOTHERAPIE
LES METASTASES SONT RESECABLES
CHIMIOTHERAPIE
+ M3
Evaluation : Critères RECIST 1.1
Augmentation
CHIMIOTHERAPIE
+ M3
Evaluation : Critères RECIST 1.1
Progression > 20 %
LES METASTASES SONT
POTENTIELLEMENT RESECABLES
. Estimation du foie restant insuffisant
Embolisation Portale
- Volumétrie du foie restant :
<30 % : socle hépatique normal
< 40 % foie patho.
-Métastases trop importantes en taille .
. Localisations dans les deux lobes :
Chimiothérapie première.
- Réévaluation des lésions
(Critères RECIST 1.1 )
Traitement combiné :
chirurgie + Ablathérapie.
04/11
-Métastases trop importantes en taille .
Chimiothérapie
Evaluation : Critères RECIST 1.1 07/11
Chimiothérapie
Evaluation : Critères RECIST 1.1
02/12
Chimiothérapie
. Estimation du foie restant insuffisant
Evaluation : Critères RECIST 1.1
Radio Fréquence lobe G
Embolisation Portale Drte
. Localisations dans les 2 Lobes
Evaluation : Critères RECIST 1.1
08/12
HEPATECTOMIE DROITE
Dossier H Laumonier
- Même Appareillage (TDM /IRM)
- Même Technique (paramètres, tps et débit d’injection)
-Même Radiologue
06/03/12
15/06/12
Foie sgt VI
25 mm
12 mm
Foie Segt IV
30 mm
10 mm
Foie Sgt II
45 mm
20 mm
Poumon base
8 mm
0
-Tableau
dte
Selon Critère RECIST : réponse partielle 61 %
CONCLUSION
CHIRURGIE : Résection R0 = le seul traitement Curatif
Embolisation Portale
Chimiothérapies Ciblées.
Lésions Potentiellement Résécables
Traitement combiné :
chirurgie / Ablathérapie.
Nécessite d’un Bilan exacte des localisations secondaires