Cas Instructif N°1
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GRCI 2011 rencontre 18ème Cas Instructif N°1 Frédéric Casassus 7 décembre 2011 USIC et Cardiologie interventionnelle Service du Pr Coste CHU Haut-Lévêque Mr P, 43 ans • Facteurs de risque: • ATCD médico-chirurgical: - Tabac 1 pqt/j (25AT) - Dyslipidémie - Hérédité (père) Aucun • HDM: Il se présente aux urgences d un GHG, pour une Douleur Thoracique évoluant depuis 36 h – Fond douloureux – ECG: sinusal, onde Q +sus-ST inféro-postéro-latéral résiduel – Pas d insuffisance cardiaque • Diagnostic: SCA ST+ postéro-inféro-latéral à H+36 Transfert en salle de cathétérisme • Angio-coronarographie – Sténose intermédiaire/ longue de l IVA moyenne – Thrombose Circonflexe proximale (Vx dominant) TIMI 0 / Rentrop 0 Désobstruction de la Cx + BMS CHRONO 3.5x16mm Succès • ETT – FEVG= 45%, large akinésie paroi inférieure et latérale – Insuffisance Mitrale de Grade 2, Pas d HTAP – Péricarde sec La suite… • Signes d insuffisance cardiaque gauche • Troponine I max= 130pg/ml • J+5 – – – – – FV : réanimation avec 6 CEE OAP et choc cardiogénique après réduction I/V + dobutamine: réanimation médicale Stabilisé Pas de nouveau cathétérisme • Pendant 2 semaines – Plusieurs échec de sevrage du respirateur – sur poussés d OAP avec – Majoration de son Insuffisance mitrale (ischémique?) Transfert dans notre structure • Admission – I/V, sous faible dose de Adrénaline (remplacée par Noradrénaline) – Etat septique prédominant (pneumopathie) • A J+2 (J21) – Détresse respiratoire aigue majeure • SatO2=85-90% (FiO2=100% / PEP=8mmHg) • Noradrénaline à 4 mg/h : PAmoy=75mmHg • ECG: FA, Ondes T aplaties en antérieur / tropo= 1-2 – ETT+ETO • • • • • Dégradation de la FEVG=35-40% (VG dilaté) Hypokinésie antérieure IM de grade 3 à 4, centrale (pas de rupture cordage ou pilier) Pas d argument pour une endocardite HTAP (PAPS 60mmHg) OAP sévère sur dégradation FEVG et IM sévère + contexte septique sous Noradrénaline Quelle stratégie ? 1- Gestion médicale 2- Gestion chirurgicale (RV mitrale + ECMO) 3- Gestion Interventionnelle • Contrôle angio-coronarographique et KT droit • Assistance circulatoire percutanée • Ballon de contre-pulsion intra-aortique ? • Impella LP 2.5 ? • +/- ATL IVA moyenne Quelle stratégie ? • Médicale – Dégradation sous TTT médical optimal – Mauvais pronostic vital (ICA sévère /IM/ FEVG altérée) • Chirurgical – Plastie mitrale (+/-RVM) et Assistance Cardio-circulatoire – Mais: choc septique associé (ss Noradrénaline) • Interventionnelle – Réévaluation coronarographique – Cathétérisme droit – Discussion Médico-chirurgicale Contrôle Angio-coronarographique Cathétérisme Cardiaque Droit Hypertension Artérielle Pulmonaire PAPS = 84mmHg PAPD = 32mmHg PAPM = 49mmHg P° Capillaire moyenne 38-39 mmHg !!! Cathétérisme Cardiaque Sous Noradrénaline (4mg/h) + Dobutamine 5Y Index Cardiaque= 2.6 L/min/m² P° Aortique= 116 / 61 / 77 Rés. Art. Syst. Indexée= 2551 dyn/sec/cm-5/m² (PAm-POdte)x79.9/SC (N: 2000±400) Rés. Art. Pulm. Indexée= 418 dyn/sec/cm-5/m² (PAPm-PAPO)x79.9/SC (N: 300±100) IWSVG = 24 g.m/m² (PAm - PAPO) x IS x 0,014 (N: 50 ± 5) P° Ventriculaire Gauche PTDVG=41mmHg Echographie Trans-Oesophagienne dans le Cath Lab Discussion médico-chirugicale • Avis chirurgical Pas de chirurgie valvulaire mitrale en urgence • Essayer de le stabiliser autrement… – Médicalement: insuffisant – Donc: stabilisation par gestion interventionnelle !!! Stratégie adoptée Constitution d un cercle vicieux Noradrénaline + Sepsis + Sténose IVAm Ischémie antérieure Dégradation VG et majoration de l IM Insuffisance cardiaque gauche sévère Hypoxémie Stratégie adoptée • Casser ce cercle vicieux – Implantation Impella LP 2.5 (Abiomed, Germany) – Revascularisation sur l IVA moyenne (BMS) • Stabilisation médicale (avec stérilisation de sa composante septique) • Rediscuter de la Chirurgie de son Insuffisance Mitrale (dans un 2nd temps) Impella LP 2.5 (Abiomed) Pompe microaxiale percutanée Assistance ventriculaire Gauche partielle Antérograde Permet une véritable Décharge du VG Assistance réelle de l ordre de 2 à 2.2 L/min Implantation Impella LP 2.5 Evolution ETO Avant Après Evolution après implantation Avant: PAPO=38mmHg 5 min: PAPO= 28mmHg 20 min: PAPO= 24mmHg 30 min: PAPO =15mmHg ATL de l IVA moyenne Retour USIC sous Impella 2.5 • Dobutamine: Sevrage rapide (+cure Lévosimendan) • Hémolyse – Transfusion de 4 Culots Globulaires – Mauvais positionnement de l Impella – Repositionnement (ETT +/-ETO) • Durée d implantation Impella= 10 jours • Suites immédiates satisfaisantes – J2: Sevrage de la Noradrénaline – J3: Extubation – J7: sortie USIC Les suites… • ETO à J10 – FEVG=40-45% – Insuf Mitrale de grade 2 centrale /IAo minime – Pas d HTAP • Retour CHG à J11 • Réadaptation cardiaque à J22 • A M6: Etat stable Absence de douleur thoracique ou de dyspnée Echographie inchangée (FEVG=45% IM grade 2) Réflexion • Insuffisance mitrale aigue post-SCA – Complication grave (tableau clinque très sévère brutal) – Mauvais pronostic – Ischémie / Nécrose du muscle papillaire postéro-médian (rupture) – Urgence chirurgicale (avec BCPIAo) • Dans notre situation: – – – – – Plus de 2 semaines après le SCAST+ (pris tardivement) IM « classique » post SCA ? Mécanisme ischémique +/- fonctionnelle ? IM centrale (préexistante?) / VG dilaté avec contexte septique Noradrénaline: ↑ les résistances = ↑ post-charge Ballon intra-aortique vs Impella Ballon intra-aortique vs Impella T Cyrus et al., Catheter cardiovasc Interv 2010 ì Perfusion coronaire ì P° ss épi î Travail myocardique ì microcirculation î P° ss endo î Volume VG, î tension pariétale, ì Gradient perfusionnel Ballon intra-aortique vs Impella • Peu de Travaux et Aucune étude robuste • Travaux Impella vs BCPIA dans le Choc cardiogénique – Seyfarth M et al., JACC 2008 – Cheng JM et al., EHJ 2009, – Sauren LDC et al., Artif Organs 2007 ↑ Impella increased flux coronaire de 47% vs ↑ BCPIA de 13% • Travaux sur BCPIAo et Ins Mitrale Aigue – Gold H et al., Circulation 1973 • Cas clinique Impella ds IMA sur STEMI – Harmon L, (Odessa Texas), CCI 2011 Ballon intra-aortique vs Impella • Reesink KD et al., CHEST 2004 – Modèle animal (Veau): Insuffisance Mitrale aigue avec filtre cave Ballon intra-aortique Impella D Card ↑ 5% ↑13% PAo moyennne ↑ 8% ↑13% ↓ 0.7mmHg ↓ 2.4mmHG Travail du VG ↑ 3% ↑ 29% Volume TDVG - ↓ 7% Volume TSVG - ↓ 10% Flux coronaire ↑ 34% ↑ 25% P° OGche Illustration de la capacité de DECHARGE du ventricule Gauche par Impella
