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Brèves de comptoir
Fermeture de FOP après l’étude
RESPECT
JR Lusson CHU Clermont Ferrand
Avant et après RESPECT
Indications non discutées de fermeture
Shunt Droit gauche à PAP normale
Congénitaux: Ebstein, APSI, Uhl…
Acquis: Platypnée Orthodéoxie, Infarctus VD
Indications peu discutées
Embolies systémiques autres que cérébrales
Absence d’indication
Migraine et plongée
AVC et AIT cryptogéniques
Etudes randomisées
•  CLOSURE 1: Furlan et al NEJM 2012;366:991-999
•  PC TRIAL: Meier et al NEJM 2013;368:1083-1091
Peu d’évènements récurrents
Pas de supériorité de l’occlusion / traitement
médical
RESPECT J Caroll and all NEJM 2013;368:1092-1100
•  Fermeture par Amplatzer / médical (AAP ou AVK)
•  Décès, AVC fatal et non fatal
•  980 pts Amplatz 499, 9 évènements
Médical 481, 16 évènements p=0,08
•  Problème de l’intention de traiter: 3/9 randomisés dans le premier
groupe n’ont pas reçu l’Amplatzer à l’évènement
1 entre randomisation et le geste
1 refuse finalement le geste
1 randomisé: PAC et fermeture chirurgicale du FOP suivi d’AVC
•  Effectivement traités p=0,007
Meta analyse Rengifo-Moreno EHJ 2013;34:3342-3352
•  2303 pts 1150 KT / 1153 M suivi moyen 3.45 ans, perdus 12%
•  98 évènements vasculaires, AVC, AIT: 40(3,47%) / 58(5,03%)
•  AVC, AIT: HR=0,59, 95%(0,36-0,97) p=0,004 RR 41%
•  AVC seul: HR=0,62, 95%(O,36-1,07) p=0,09 RR NS
•  Composite: Décès, évènements neuro, embolie périphérique en
intention de traiter HR=0,67,95%(0,44-1,00) p=0,05
RR 33%
•  ACFA 36 KT / 6 M p<0,001 mais non significatif sans Closure1
•  Influences non significatives pour âge et ASIA, tendance pour le
shunt p=0,06
•  Pas de décès du à la procédure. Pour le traitement médical?
CLOSE
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Etude française depuis 2008
900 pts, Aspirine/Anticoagulant/Fermeture
Nombreux dispositifs
Difficultés d’inclusion: motivation des
neurologues et des patients….
•  A peine 600 fin 2013….
Reco AHA /ACC
•  For patients with an ischemic stroke or TIA and PFO, antiplatelet
therapy is reasonable to prevent a recurrent event Class IIa level B
•  Warfarin is reasonable for high risk patient who have other
indications for oral anticoagulation such as those with an underlying
hypercoagulable state or evidence of venous thrombosis Class IIa
level C
•  Insufficient data exist to make a recommendation about PFO closure
in patients with a first stroke and a PFO. PFO closure may be
considered for patients with recurrent cryptogenic stroke despite
medical therapy Class IIb Level C
Reco SFC / SFNV
•  Pas d’indication d’occlusion après un premier AIC
cryptogénique associé à FOP isolé
•  Fermeture envisageable chez les patients de moins de
55 ans pour
- FOP avec ou sans ASIA et AIC cryptogénique récidivant sous tt
anticoagulant bien conduit ou CI à ce traitement
- FOP avec ou sans ASIA et MTEV à haut risque de récidive
thrombotique
- FOP avec ASIA et refus du tt anticoagulant par le patient
Mais la CCAM ne suit pas ces reco !
R Marie 01/11/1943
•  Histoire banale
Migraines avec aura
16/08/2013: Aphasie et monoplégie droite durant 10’ IRM
cérébrale montrant 2 lésions ischémiques (récente en
pariétal gauche et ancienne en occipital gauche)
Bilan étiologique négatif sauf volumineux ASIA et FOP
Moins banal
2004: Crise comitiale, torpeur. Diagnostic d’abcès
cérébral.
Neurochirurgie drainage d’abcès à Staphylocoque
Biostatistiques et EBM
Progrès incontestables pour guider nos pratiques
Mais restons critiques et médecins « artisans »
•  La fermeture d’un FOP est un geste simple et pratiquement sans
risque
•  Si la récurrence d’un ACI est rare elle peut être
individuellement dramatique
Ce que nous faisons…
•  Etude Close: Patients référés par les neurologues de 3
CHU avec une grande disparité
•  Récidives cliniques et/ou séquelles IRM multiples
•  Type de FOP: SIA anevrysmal, shunt permanent
•  Age, profession, sport du patient
•  Durée et risques du traitement AVK
Chaque dossier est argumenté et « défendable »