review P Roy

Prévention secondaire des
AVC
AVC
—  3ère cause de mortalité
—  1ère cause de handicap
—  90% d’origine ischémique
—  40% cryptogénique
Foramen ovale perméable
Foramen ovale perméable
—  C’est la malformation cardiaque la plus
fréquente : ≈ ¼ de la population générale
(séries autopsiques)
Foramen ovale perméable et AVC
—  Mécanisme :
¡  Embolie paradoxale
¡  Formation de thrombus dans le foramen
¡  Fibrillation auriculaire
—  54% des patients de moins de 55 ans avec AVC
cryptogénique, contre 21% en cas d’AVC avec
cause retrouvée (1)
—  2,9 fois plus de FOP en cas d’AVC
cryptogénique (2)
—  Associé à un ASIA dans 50-85% des cas (3)(4)
(1) Lechat. N Engl J Med. 1988,(2) Overell. Neurology. 2000, (3) Pearson.J Am Coll Cardiol. 1991,(4) Agmon. Circulation 1999
Fermeture du FOP
—  Taux de réussite : 90-100%
—  Taux de complications : <1%
Fermeture du FOP
—  ETO préopératoire : diagnostic, localisation,
dimensions, shunt droit-gauche
—  Sous anesthésie locale, ambulatoire, sous
couverture antibiotique
—  Traitement associé : aspirine (80-300mg/j)
pendant 1 à 6 mois, +/- clopidogrel (75mg/j)
dans certains centres
—  ETO avec contraste de contrôle à 6 mois
Fermeture du FOP
—  Fermeture du FOP versus traitement médical :
¡  Wöhrle (1) : taux de récidive d’AVC significativement plus
faible après fermeture du FOP (1,3% contre 5,2%)
¡  Pas d’études randomisées
—  Fermeture du FOP au moins aussi efficace que
le traitement médical, simple, peu de
complications, taux de réussite élevé
(1) Wöhrle. Lancet.2006
Fermeture du FOP
—  Consensus SFNV et SFC :
¡ 
¡ 
¡ 
Aucune recommandations fermes
Non recommandé pour un premier épisode d’AVC
cryptogénique associé à un FOP isolé
Fermeture recommandée pour les patients de moins de 55 ans
÷  FOP
avec ou sans ASIA et AVC cryptogénique récidivant sous
traitement anticoagulant bien conduit ou contre-indication à
ce traitement
÷  FOP avec ou sans ASIA et maladie thrombo-embolique
veineuse à haut risque de récidive thrombotique
÷  FOP avec ASIA et refus de traitement anticoagulant par le
patient
¡ 
Traitement antiagrégant plaquettaire au long cours
Plaques aortiques
Plaques aortiques
—  Plaques aortiques significativement plus fréquentes
chez les patients ayant présenté un accident
ischémique de cause indéterminée (28%) qu’en cas
d’autre cause identifiée (11%) (1)
—  Augmentation
du risque d’AVC
en cas d’athérome
de plus de 4 mm
(1) Macleod. Lancet Neurol. 2004
Plaques aortiques
—  Plaques à risque :
¡  Épaisseur de plus de 4 mm
¡  Protrusives
¡  Eléments mobiles,
¡  Ulcérées,
¡  Non calcifiées
Plaques aortiques
—  Recommandations de l’EAE :
¡ 
¡ 
(1)
dépistage systématique par ETT en fenêtre suprasternale
en cas d’AVC ; l’ETO doit être réalisée si l’ETT est de
mauvaise qualité ou pour préciser les caractéristiques
des plaques
En cas d’embolie artérielle périphérique : réalisation
d’une ETO pour dépister un athérome aortique si l’ETT n’a
pas permis d’identifier une cause cardiaque d’embolie
(1) Pepi. Eur J Echocardiogr. 2010
Traitement plaques aortiques
—  Statines :
¡  Régression significative des plaques aortiques avec
remodelage inverse à 6 mois de traitement lié à la
réduction du LDL cholestérol
¡  Diminution du nombre d’AVC chez les patients
coronariens
¡  Diminution des récidives
—  Anticoagulants et antiagrégants :
¡  Plusieurs études discordantes
¡  Effet bénéfique de la warfarine
¡  Antiagrégants : ?
Traitement plaques aortiques
—  Chirurgie :
¡  Endartériectomie de l’arche aortique au cours des
chirurgies de pontages (1)
¡  Risque élevé d’AVC peropératoire
¡  Traitement anticoagulant au long cours
¡  Surveillance régulière par ETO ou IRM
¡  À envisager seulement chez les sujets jeunes avec
embolies récidivantes malgré le traitement médical
=> Traitement par statines recommandé ; le traitement par
anticoagulant pourrait avoir un intérêt
(1) Choukroun. Ann Vasc Surg 2002
Plaques aortiques
—  Recommandations de l’ACCP : (1)
¡  Aspirine à faible dose (75 à 325mg) en prévention
secondaire
¡  Un traitement anticoagulant peut être proposé en cas
de thrombus mobile de la crosse de l’aorte
—  Recommandations HAS :
¡  Après un infarctus cérébral ou un AIT associé à une
athérosclérose ≥ 4 mm d’épaisseur de la crosse de
l’aorte : repose sur les antiagrégants plaquettaires.
¡  En cas d’athérosclérose sévère avec élément mobile et/
ou thrombus, un traitement anticoagulant de plusieurs
semaines peut être envisagé
(1) Albers. Chest. 2008
Sténoses carotidiennes
Sténoses carotidiennes
—  Chirurgie versus traitement médical :
¡  NASCET (1) et ESCT (2) :
÷  bénéfice
de l’endartériectomie par rapport au traitement
médical pour les sténoses serrées de la carotide interne
÷  diminution du risque absolu de 13,5% à 5 ans (critère
combiné AVC/décès)
(1) Barnet. N Engl J Med. 1998, (2) ESCT. Lancet 1998
Sténoses carotidiennes
—  Chirurgie carotidienne versus angioplastie
¡  CREST (1) :
÷  Pas
de différence pour le critère primaire combiné AVC/
IDM/décès à 4 ans
÷  Plus de complications per procédure dans le groupe
endartériectomie : décès 0,7% contre 0,3%, AVC 4,1% contre
2,3%
(1) Brott. N Engl J Med. 2010
Sténoses carotidiennes
—  Recommandations HAS :
¡  Symptomatiques :
÷  Traitement
de référence pour les sténoses serrées carotides
50-99% symptomatiques : endartériectomie
÷  Angioplastie réservée en cas de contre-indication à la
chirurgie
¡ 
Asymptomatiques :
÷  La
chirurgie peut être proposée en cas de sténoses ≥ 60%
÷  Pas d’indication à l’angioplastie
¡ 
Associé au traitement médical : statines, antiagrégants
Sténoses carotidiennes
ESC Guidelines 2011. Peripheral artery diseases.
Conclusion
—  AVC : pathologie fréquente, source de
handicap
—  Pas de cause retrouvée dans 40% des cas (FOP,
plaques aortiques)
—  Imputabilité du FOP et/ou des plaques aortiques
dans l’AVC
—  Pas de recommandations formelles car
données insuffisantes