09/12/2013 Neuropsychologie des démences La
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09/12/2013 Plan du cours: Neuropsychologie des démence démences émences émence ences La maladie d’alzheimer zheime eimer et APA A M1 APA UE3 E2 Mouvement ouvement ment fonction fon organique e et dysfonctionneme dysfonctionnement et APA 1- La maladie d’alzheimer –Introduction Introduction 2- Epidémiologie 4- Facteurs de risque 5- Anatomo-psychologie psychologie 6-Symptômes Symptômes et diagnostic 7- Prévention 8-- Traitements 8 [email protected] Introduction Générale- La démence La démence = dementia ( perte de l’esprit) Le mot « Démence apparaît au 14e siècle -Folie, trbles mentaux graves, conduite extravagante Langage populaire, juridique Juvenal tableau de la vieillesse - Langage Médical : Esquirol (1838) « une affection cérébrale ..caractérisée par l’affaissement de la sensibilité, de l’intelligence et de la volonté: l’incohérence des idées, le défaut de spontanéité intellectuelle et morale sont les signes de cette affection. L’homme qui est dans la démence a perdu la faculté de percevoir convenablement les objets, d’en saisir les rapports, de les comparer, d’en conserver le souvenir complet; d’où résulte l’impossibilité de raisonner juste » Maladie chronique, progressive, incurable Introduction Générale – La démence La démence = dementia ( perte de l’esprit) Un affaiblissement psychique profond, global et progressif qui altère les fonctions intellectuelles basales et désintègre les conduites sociales » Atteinte de la personnalité dans sa structure « d’être raisonnable » c’est-à-dire dans le système de ses valeurs logiques, de connaissances de jugement et d’adaptation au milieu social Introduction Générale – La démence La démence OMS (1994): « Altération progressive de la mémoire et de l’idéation, suffisamment marquée pour handicaper les activités de la vie de tous les jours. Cette altération doit être apparue depuis au moins 6 mois et être associée à un trouble d’au moins d’une des fonctions suivantes: le langage, le calcul, le jugement, la pensée abstraite, les praxies, les gnosies, ou modification de la personnalité. » 1 09/12/2013 Etiologie des démences Etiologie des démences Démences dégénératives, Alzheimer, Huntington Démences vasculaires, Démences toxiques Démences inflammatoire Démences métabolique et nutritionnelles 70 % démences dégénératives 25% démences non dégénératives 5% démences mixtes Introduction Générale- La maladie d’Alzheimer Découverte de la maladie En 1907, Alzheimer publia un article intitulé « Une maladie caractéristique grave du cortex cérébral » Il y décrit, sans la nommer « une femme de 51 ans » qui présentait parmi les premiers symptômes de sa maladie, un fort sentiment de jalousie envers son mari Trouble progressif de la mémoire Trouble orientation spatiale puis temporelle Idées délirantes, puis hallucination Apraxie Trouble agraphiques, aphasiques Aloïs Alzheimer ( 1864-1915) Psychiatre allemand Découverte de la maladie d’Alzheimer la maladie d’Alzheimer Autopsie du cerveau: Cerveau atrophique L’examen au microscope du cerveau Plaques séniles neuro-fibrillaire Dégénérescence neuro La maladie d’Alzheimer représente la cause la plus fréquence des démences en représentant 50 à 60% de tous les cas de démences Maladie neuro-dégénératives dégénératives reliée au vieillissement, engendrant un déclin progressif et irréversible des facultés cognitives 2 09/12/2013 Différence entre maladie d’Alzheimer Epidémiologie Et vieillissement (Jules Poirier) « A partir de l’âge de 30-40 40 ans on perd en moyenne entre 4% et 10% de nos neurones tous les dix. Si l’on avait la chance de vivre 150 ou 160 ans, il est quasiment certain que nous aurions tous la maladie d’Alzheimer (et aussi la maladie de Parkinson) Et cela, parce que, d’un point de vue biologique, lorsqu’on perd 70% à 80% des neurones d’une région du cerveau, on déclenche soit la maladie de Parkinson, si les pertes se font dans les régions impliquées dans le mouvement, soit la maladie d’Alzheimer si les régions touchées sont celles de la mémoire La maladie d’Alzheimer touche environ 1% des personnes ayant entre 65-69 ans 20% des personnes ayant entre 8589 ans 85-89 40% des personnes ayant entre 90 90-95 95 ans 26 millions de personnes dans le monde en 2005 (estimation 4 fois plus en 2050) 600 000 personnes en France Cette situation ultime décrit bien le vieillissement normal. Mais la maladie d’Alzheimer présente est une forme très accélérée de vieillissement. La maladie émerge alors à 60-65 ans plutôt qu’à 150-160 ans » Epidémiologie Facteurs de risque multiples … Des chiffres… üVieillissement (> 65 ans): facteur principal 1 homme sur 8 1 femme sur 4 Dans la mesure où les femmes vivent plus longtemps, elles sont plus susceptibles d’en être atteintes un jour En souffriront au cours de leur existence Facteurs de risque des maladies CV (hypertension, hypercholéstérolémie, üFacteurs obésité) üAlccolisme üAntécédents Antécédents de dépression ou de traumatisme crâniens 3e cause d’invalidité pour les plus de 60 ans üFacteurs environnementaux : exposition à des produits toxiques üVie dans un pays industrialisé ou développé Facteurs de risque multiples … Anatomo- psychologie Les transformations du cerveau Mais aussi … üPrédispositions génétiques ü 60% des personnes Alzh portent une mutation du gène alipoprotéine E4 Mort de cellules nerveuses et perte de tissu dans le cerveau entier avec le temps: rétrécissement du cerveau de façon marquée, modification de ses fonctions Formes héréditaires de la maladie: âge de début précoce (<10% des cas) 3 09/12/2013 Anatomo- psychologie Anatomo- psychologie Le cerveau est victime d’un processus de: üDégénérescence üInflammation Caractérisé par 2 types de lésions non spécifiques (retrouvées dans le vieillissement normal) mais avec intensité et répartition topographique relativement spécifiques Anatomo- psychologie Anatomo- psychologie Les lésions du cerveau Les lésions du cerveau Les plaques séniles Les dégénérescences neurofibrillaires üAccumulation extra-cellulaire de la protéine bêta-amyloïde bêta amyloïde A4 üAccumulation intra-cellulaire de protéines du cytosquelette (protéines Tau et ubiquitine)) et modification de leur structure Accumulation extra-cellulaire cellulaire de la protéine bêta bêta-amyloïde A4 Peptide néfaste pour le système nerveux ayant comme effet général d’abaisser l’efficacité de la transmission synaptique Les substances nécessaires au fonctionnement des neurones ne peuvent plus arriver au corps cellulaire ÞMort des neurones Apparaissent plus tard que les plaques séniles Evolution Evolution Evolution âge dépendante: Evolution âge dépendante ü Développement pendant plusieurs années ü Plus la maladie survient à un âge avancé, plus elle tend à s’aggraver rapidement ü Progression variable d’une personne à l’autre üApparition Apparition généralement après l’âge de 60 ans üUne Une fois déclarée, l’espérance de vie est de 8 à 12 ans Évolution dépendante de l’âge mais aussi de l’état général de santé 4 09/12/2013 Stades d’évolution de Alzh Stades d’évolution de Alzh Stade précoce Stade précoce ü Les changements peuvent commencer à se produire 20 ans avant le diagnostic et même plus üPlaque séniles et dégénérescences commencent à se former, avant que les symptômes puissent être détectés par les tests, dans régions du cerveau impliquées dans: Stades léger à modéré L’apprentissage et la mémoire ü Durée entre 2 et 10 ans La planification Stade avancé ü Durée de 1 à 5 ans Stades d’évolution de Alzh Stades d’évolution de Alzh Stades léger à modéré Stade avancé ü Plaques séniles et dégénérescences plus importantes Majeure partie du cortex sérieusement endommagée pertes de mémoire,, jugement commence à être altéré, difficulté à gérer l’argent, organiser la pensée et sont étendues vers les régions impliquées dans: üPerte Perte de capacité de communication üReconnaissance Reconnaissance de personnes proches, problèmes psychiatriques (hallucinations, délires paranoïdes, désorientation) üLa La parole et la compréhension de la parole À ce stade la maladie est mortelle (même si la mort peut survenir d’autre chose) üLa La perception du corps dans l’espace La maladie est souvent diagnostiquée à ce stade Symptômes et diagnostic üAltération de la mémoire à CT (nom des nouvelles personnes rencontrées, événement récents etc.) üDifficulté à retenir de nouvelles informations üDifficulté à exécuter les tâches familières (fermer les portes à clef, prendre des médicaments, retrouver des objets, etc) üDifficulté Difficulté ou incapacité à planifier (repas, budget, etc) 5 09/12/2013 Symptômes et diagnostic Diagnostic üPerte Perte graduelle du sens de l’orientation dans l’espace et dans le temps üPas Pas de marqueur spécifique de la maladie d’Alzheimer => diagnostic principalement clinique üJugement affaibli Le diagnostic s’appuie sur un ensemble de critères révélateurs d’un dysfonctionnement apprécié au terme d’un bilan à la fois neurologique, cognitif et comportemental üDifficulté Difficulté à saisir les notions abstraites üDifficulté à reconnaître les gens üMémoire Mémoire à LT atteinte (perte des souvenirs d’enfance et de l’âge adulte) üChangements Changements d’humeur ou de comportement üChangement de personnalité ü üproblème de langage Diagnostic Diagnostic üTests Tests médicaux pour écarter possibilité que les symptômes soient attribuables à autre maladie (AVC, dépression, ..) Il arrive que le diagnostic ne puisse être établi qu’au fur et à mesure de l’évolution des symptômes Seuls des examens post-mortem mortem du cerveau permettent de poser un diagnostic sûr üTests Tests pour évaluation des facultés cognitives (vision, écriture, mémoire, résolution de problème (mimi mental state examination MMSE) üImagerie Imagerie médicale => structure et activité différentes zones du cerveau Activité normale Activité diminuée Troubles de la mémoire épisodique Test RL/RI 16 items Linden et al, 2004 16 mots appartenant à 16 catégories différentes 6 09/12/2013 Exemple de test pour évaluer la boucle phonologique l’empan de chiffres On présente au sujet une série de 2 chiffres qu’il doit répéter dans l’ordre. Si réussite, on présente une nouvelle série avec 1 chiffre de plus. En cas d’échec, on présente une série de même niveau. Empan: nombre de chiffres Maximum qu’un sujet peut rappeler Item de niveau : 2: 4 -7 3: 5 -2 -8 4: 3 -1 -9 -5 5: 2 -4 -1 -8 -6 6: 3 -7 -1 -5 -4 -9 7: 6 -1 -8 -3 -2 -4 -7 Exemple de test pour évaluer le calepin visuo-spatial. Les blocs de Corsi Neuf cubes sont disposés aléatoirement sur une planche faisant face au sujet. L’expérimentateur touche un nombre croissant de cubes suivant une séquence particulière que le sujet doit reproduire. MA et troubles du langage Mémoire sémantique Quelle est la capitale de l’Italie? En quelle année a eu lieu la Révolution française? Comment calcule-t-on la surface d’un cube? L’anguille est-elle un poisson ou un reptile? L’iguane est-il un poisson ou un arbre? 7 09/12/2013 Prévention Prévention Toujours au stade de la recherche A l’heure actuelle, il n’existe aucun moyen clairement efficace pour üA prévenir la maladie d’Alzheimer Alimentation saine (régime méditerranéen, régime riche en anti anti-oxydants) Scarmeas et al, 2007 Esposito et al, 2002 üDes Des recherches s’orientent sur le rôle préventif de différentes mesures Entraînement mental : esprit actif tout le long de la vie favorise maintient et croissance des connections entre les neurones => retard de démence Activité physique Prévention Activité physique en prévention Friedland et al, 2001 Patients with Alzheimer’s disease have reduced activities in midlife compared with healthy control group members. PNAS Patients avec Alzh ont eu pendant leur jeunesse une vie moins active en termes à la fois d’activité physique et intellectuelle L’inactivité physique et intellectuelle était associée à une augmentation de 250% de risque de développer l’Alzh Prévention Activité physique en prévention Traitement Toujours au stade de la recherche « Regular physical activity increases the endurance of cells and tissues to oxidative stress, vascularization, energy metabolism, metabolism and neurotrophin synthesis, all important in neurogenesis, memory improvement, and brain plasticity » Il n’existe pas encore de traitement qui puisse faire cesser ou renverser les processus pathologiques de l’Alzh Radak et al, 2010 Exercise plays a preventive role against Alzheimer’s disease, J Alzheimers Dis. En revanche Il existe des médicaments qui en atténuent les symptômes et qui améliorent, dans une certaine mesure, le fonctionnement cognitif 8 09/12/2013 Traitement Traitement Solutions médicamenteuses Solutions médicamenteuses üLes inhibiteurs de cholinestérase Plusieurs mois pour trouver le traitement approprié pour chaque patient Utilisés dans le traitement des symptômes légers ou modérés De la concentration d’Ach (transmission de l’influx nerveux entre les neurones) En général •Dans Dans 40% des cas amélioration de l’état •Dans Dans 40 % des cas état stable Dans 20% des cas pas d’effet ressenti •Dans ü Préservation de la communication entre les neurones Traitement Solutions médicamenteuses üLa tacrine (ou tétrahydroaminacrine) est une substance médicamenteuse utilisée dans le traitement de la maladie d'Alzheimer üLes antagonistes du NMDA-chlorhydrate chlorhydrate de memantine •Utilisée Utilisée dans le traitement des symptômes modérés ou graves Traitement Activité physique Vue comme une intervention qui a le potentiel de réduire le fardeau associé à la üVue dépression et les troubles cognitifs Activité régulière est recommandée non seulement pour améliorer la santé üActivité mais aussi pour améliorer la qualité de vie et les symptômes psychologiques et comportementaux •Fixation Fixation sur les récepteurs NMDA des neurones du cerveau •Mise Mise en concurrence avec fixation du glutamate (grande quantité de glutamate contribue à l’Alzh) l’ Objectif ctif Ralentir la détérioration des facultés cognitives (notamment la mémoire, le sens de l'orientation et le langage) et du fonctionnement général (par exemple, l'exécution de tâches quotidiennes comme de prendre un bain, de s'habiller et de manger). Traitement Activité physique Adlard et al. Voluntary exercise decreases amyloid load in a transgenic model of Alzheimer’s disease J Neuroscience, 2005 2 groupes de souris (exercice et contrôle) Entraînement de course (running wheel) pendant 5 mois 9 09/12/2013 Traitement Traitement Activité physique Exercice physique ÞRalentissement Ralentissement de la prolifération des plaques B amyloïdes extracellulaire dans le cortex Adlard et al. Voluntary exercise decreases amyloid load in a transgenic model of Alzheimer’s disease J Neuroscience, 2005 Þ ce qui a un impact sur l’apprentissage et la mémoire Traitement Activité physique Chez l’homme la maladie d’Alzh Etude des effets de l’activité physique sur les capacités fonctionnelles et cognitives Capacités fonctionnelles Kwak et al, 2008 Fonction cardio cardio-respiratoire respiratoire Force musculaire Flexibilité Equilibre (attention car +++risque de chute) Traitement Traitement Activité physique Activité physique Lien Capacités cognitives et activité physique 1. La perfusion cérébrale est un bon indicateur de l’activité neuronale Iadecola, 2004. 2. l’hypoperfusion cérébrale, associé à une réduction du métabolisme cérébrale, est un régime majeur de la maladie d’Alzheimer. Miklossy, 2003. Et Étude de la perfusion cérébrale? 10 09/12/2013 Traitement Traitement Activité physique Mécanismes pas bien élucidés mais il semble que: Amélioration de la perfusion cérébrale par le grandissement des capillaires, Donc effet non négligeable sur la cognition Un niveau faible de perfusion correspond à un faible score au MMSE Eggermont et al, 2006 Activité physique vs TENS TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation Application de courant électrique via des éléctrodes de surface appliquées au niveau de la peau NMES vs TENS Ajustement de l’intensité et de la durée de l’impulsion pour recrutement préférentiel des afférences nerveuses, sans douleur ni mouvement Effets TENS Neuropsychological tests et autres tests montrent Amélioration: •Mémoire CT •Mémoire LT •Fluidité du langage •Interactions sociales •Participation Participation à des activités journalières Scherder al al, 1995; 2000 Activité physique De plus, l’AP induit une augmentation du niveau de facteurs neurotrophiques dérivant du cerveau qui à son tour augmente le taux de survie des neurones, le développement synaptique, la plasticité et le développement de nouveaux neurones Williams et al, 2007; Briones 2006 Activité physique VS TENS TENS utilisée pour: Gestion de la douleur Traitement de diverses maladies neurologiques et psychiatriques (alcoolisme, dépression, maux de tête) Seulement des études Néerlandaise dans les années 90 sur TENS et démence Effets TENS Mécanisme: üModification Modification de l’activité de différents neurotransmetteurs (acétylcholine, sérotonine, noradrénaline) üActivation Activation directe des zones du cerveau par signal afférent (hippocampe impliqué dans la mémoire) üActivation Activation des neurones peut prévenir ou retarder la dégénérescence cellulaire * Avantage par rapport aux médicaments: action directe, pas de passage via circulation sanguine 11 09/12/2013 12
