guide pratique « participation assure de 18

GUIDE PRATIQUE « PARTICIPATION ASSURE DE 18 € »
La participation de 18 euros retenue par l’Assurance Maladie s’applique sur les actes techniques dont le
coefficient atteint 50 (Actes NGAP), ou dont le montant atteint 91 euros (Actes CCAM, ou Actes CCAM et
Actes NGAP).
Cette participation est appliquée dès qu’un acte ou plusieurs actes en cumul, atteignent ce seuil. Elle
est retenue une seule fois par séance de soins (même date, même professionnel de santé, même
patient), quel que soit le nombre d’actes. Les actes concernés sont les suivants :
Tarification Actes visés Actes exclus
NGAP · K et KC (sauf actes dentaires),
· KE, SF
Coefficient ≥ 50 (acte ou cumul
d’actes).
· Z, ZN, ADI (sauf échographies),
· K et KC dentaires
CCAM · ACO (Acte d’obstétrique)
· ADA (Acte d’anesthésie)
· ADC (Acte de chirurgie)
· ADE (Acte d’échographie)
· ATM (Acte technique médical)
Montant ≥ 91 € (acte ou cumul
d’actes).
· ADI (sauf échographies),
Cas particulier :
Le montant des éventuels actes ADI compte dans le
calcul du seuil de 91 €.
Mais la participation de 18 € ne s’applique pas aux
séances comportant uniquement des actes ADI.
Les patients auxquels cette participation s’applique sont les suivants :
Patients visés Cas d’exonération
Tout patient (assuré ou bénéficiaire) quel que soit son
âge et sa situation, sauf exonérations limitatives ci-
contre.
Cas particuliers :
· CMU complémentaire : L’organisme complémentaire
prend en charge la participation.
· AME complémentaire : l’État prend en charge la
participation.
· Régime local d’Alsace Moselle et certains régimes
spéciaux (SNCF, Mines…) : ils prennent en charge la
participation (information faite par ces régimes le cas
échéant).
· Assurance « Accident du travail / Maladie
Professionnelle », Assurance « Maternité ».
· Patients dits exonérés (pensionnés d’invalidité ou de
guerre, titulaires de rentes AT…)
· Soins conformes au protocole ALD
· Certains soins particuliers exonérés (traitement de la
stérilité, soins aux prématurés, test de dépistage
HIV).
· Soins dispensés dans le cadre d’un programme
national de prévention maladie.
· Titulaires d’une allocation de solidarité aux
personnes âgées (FSV)
Quel que soit le mode de facturation :
· Hors tiers-payant, le patient doit vous régler la totalité des honoraires, la participation de 18 euros sera
retenue sur son remboursement.
· Tiers-payant, le patient doit vous régler la participation de 18 euros (sauf CMU-complémentaire, AME
Complémentaire ou régimes Alsace Moselle ou spéciaux comme précisé ci-dessus).
En télétransmission SESAM VITALE, l’indicateur « PAV » sera positionné après l’acte de la séance de soins
concernée par la « participation assuré ». La facturation SV est détaillée dans la fiche jointe.
Le 17/12/2007