Prophylaxie de la TEV - Canadian Patient Safety Institute
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THROMBOEMBOLIE VEINEUSE (TEV) CHEZ LES PATIENTS À RISQUE HOSPITALISÉS Bill Geerts, MD Artemis Diamantouros, B.Sc.Phm., M.Éd. Prévention de la TEV, SSPSM! Équipe TEV et conférenciers Dr. Bill Geerts, MD, Leader national Prevention TEV, Safer Healthcare Now! Artemis Diamantouros, BScPhm, Coordonnatrice med nationale, Prevention TEV , Safer Healthcare Now! Anne MacLaurin, Chargé de projet, CPSI Hélène Riverin, SHN CPSI Safety and improvement advisor, francophone support Question à l’auditoire À votre hôpital, les patients à risque de TEV reçoivent-ils tous une thromboprophylaxie appropriée en tout temps? Oui Non Aperçu • Thromboembolie veineuse – Étendue du problème – Établissement du bien-fondé de la thromboprophylaxie • Mise en œuvre de la thromboprophylaxie – Qu’avons-nous appris à ce jour? • Qu’y a-t-il de nouveau en matière de prophylaxie de la TEV? – Trousse En avant! – Nouvelles lignes directrices : American College of Physicians (ACP), American College of Chest Physicians (ACCP) Thrombose veineuse profonde (TVP) Embolie pulmonaire (EP) Conséquences d’une TEV n’ayant pas fait l’objet d’une prévention Prophylaxie de la TEV Établissement du bien-fondé Pourquoi tenter de prévenir la TEV chez les patients hospitalisés? Dans 60 % des cas, la TEV survient en milieu hospitalier L’embolie pulmonaire est la cause évitable la plus courante de décès en milieu hospitalier Les stratégies de prévention réduisent de 60 % le taux de TEV Facteurs de risque de TEV Stase veineuse Hypercoagulabilité Lésions endothéliales Immobilité Cancer Chirurgie Accident vasculaire cérébral, paralysie Chimiothérapie TEV antérieure Grossesse Traumatisme de la moelle épinière Œstrogènes contenues dans les contraceptifs oraux, traitement hormonal substitutif (THS) Cathéters centraux Âge > 40 Insuffisance cardiaque Anesthésie Obésité Varices Sepsie Tabagisme Thrombophilie Traumatisme Facteurs de risque de TEV Stase veineuse Immobilité Accident vasculaire cérébral, paralysie Traumatisme de la moelle épinière Hypercoagulabilité Cancer Lésions endothéliales Chimiothérapie Chirurgie Âge > 40 Grossesse TEV antérieure Insuffisance cardiaque Œstrogènes contenues dans les contraceptifs oraux, traitement hormonal substitutif (THS) Cathéters centraux Anesthésie Obésité Varices Tabagisme Thrombophilie Traumatisme Risque de TVP chez les patients hospitalisés Aucune prophylaxie + dépistage de routine de la TVP Groupe de patients Prévalence de la TVP, % Patients recevant des soins médicaux 10 à 20 Chirurgie générale 15 à 40 Chirurgie gynécologique / urologique majeure 15 à 40 Neurochirurgie 15 à 40 Accident vasculaire cérébral 20 à 50 Arthroplastie de la hanche, du genou, fracture de la hanche 40 à 60 Traumatisme grave 40 à 80 Traumatisme de la moelle épinière 60 à 80 Geerts – Chest 2008; 133 : 381S Risque moyen Risque élevé La prohylaxie particulière est importante! Les 21 001 patients ayant reçu une thromboprophylaxie Résultat Prophylaxie autre que celle établie par l’ACCP (n = 15 865) Prophylaxie établie par l’ACCP* (n = 5 136) p TEV survenue en milieu hospitalier 1,9 % > 1,4 % 0,04 EP survenue en milieu hospitalier 0,9 % > 0,5 % 0,01 Hémorragie grave 0,4 % > 0,1 % 0,002 Coûts des anticoagulants/patient 308 $ < 577 $ 0,01 23 823 $ > 17 386 $ < 0,001 Coûts totaux/patient *Selon la 7e édition des lignes directrices de l’ACCP Amin – Thromb Res 2010; 125 : 513 L’ensemble des données probantes… Plus de 400 études randomisées prouvent qu’il est POSSIBLE de prévenir la TEV de manière sécuritaire et peu coûteuse Les lignes directrices recommandent l’utilisation de la prophylaxie depuis 25 ans La thromboprophylaxie est classée au premier rang des stratégies de sécurité des patients chez les patients hospitalisés Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices - Shojania (2001) - www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/ Options en matière de thromboprophylaxie en 2012 Groupe de patients Soins médicaux Options LMWH [héparine à faible dose] Soins généraux, gynécologiques, urologiques, thoraciques, vasculaires, bariatriques Orthopédie majeure LMWH [héparine à faible dose] rivaroxaban, dabigatran LMWH [fondaparinux] Traumatisme grave LMWH Risque élevé d’hémorragie mécaniques Justification de la thromboprophylaxie La TEV est commune chez les patients hospitalisés La TEV a des conséquences négatives aiguës et à long terme Il est possible de prévenir la TEV (de manière sécuritaire et peu coûteuse) La prévention de la TEV fait partie des normes de soins chez presque tous les patients hospitalisés en 2012 Pratiques organisationnelles requises (POR) par Agrément Canada Prophylaxie de la TEV Qu’avons-nous appris concernant la mise en œuvre de la prophylaxie de la TEV? Enquête canadienne sur les anticoagulants • Tous les hôpitaux canadiens - Nombre d’hôpitaux ayant répondu : 195 • Nombre de lits d’hôpitaux : 39 890 • Trois secteurs clés : - Prophylaxie pour la TVP - Utilisation d’héparine - Prise en charge des patients sous anticoagulants 100 % Utilisation appropriée 75 % L’écart en matière de soins 50 % 25 % 0 94 % 86 % 36 % 33 % 30 % 32 % 11 % Enquête canadienne sur les anticoagulants Obstacles perçus pour une thromboprophylaxie optimale : Les médecins prescrivent individuellement 75 % Pas encore le temps de mettre en œuvre le programme 30 % Les médecins ne peuvent pas s’entendre 27 % Préoccupations quant aux risques de saignements 17 % Préoccupations concernant les coûts 12 % La prophylaxie n’est pas importante 0,5 % Pourquoi la thromboprophylaxie est-elle sous-utilisée? 1. Sous-estimation du risque de TEV 2. Sous-estimation des bienfaits de la prophylaxie 3. Perceptions quant aux risques de saignements 4. Préoccupations concernant les coûts 5. Manque de cohérence entre les lignes directrices 6. Absence de système de mise en œuvre / « inertie » Initiative TOronto thromboProphylaxis Patient Safety (TOPPS)* Objectif : Accroître l’utilisation de la thromboprophylaxie appropriée chez les patients hospitalisés pour les raisons suivantes : chirurgie pour fracture de la hanche chirurgie générale majeure affection médicale aiguë Sept (7) hôpitaux communautaires + un (1) centre des sciences de la santé (CSS) Initiative TOPPS : Résultats de base 100 % 80 % 79,2 % 60 % 49,4 % 43,3 % 40 % 31,1 % 20 % 0 Fracture de la hanche (n = 341) Chirurgie Patients recevant générale majeure des soins médicaux (n = 416) (n = 418) Combinés (n = 1 175) Prophylaxie de la TEV Qu’est-ce qui a fait une différence? Intégrer des stratégies qui fonctionnent bien ensemble 1. Simplifier les choses - sélection des patients - options en matière de prophylaxie 2. Intégrer la prophylaxie aux soins de routine - politique hospitalière - ensembles d’ordonnances – défaut ou retrait 3. Vérification et rétroaction Initiative TOPPS : Résultats de base, T1 et T2 100 % 31 % 71 % 79 % 90 % 43 % 65 % 49 % 75 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 Fracture Chirurgie générale Patients recevant Combinés de la hanche majeure des soins médicaux Quelles sont les interventions qui ont été menées dans le cadre de l’initiative TOPPS? 100 % 49 % 75 % 80 % 60 % 1. Soutien de l’administration 40 % 2. Participation de la pharmacie 20 % 3. Accent mis sur les ensembles d’ordonnances 0 Combinés 4. Vérification et rétroaction 5. Sensibilisation Utilisation d’une prophylaxie appropriée* chez les patients en MI générale à Sunnybrook Période de référence Sensibilisation, engagement Ensembles d’ordonnances, vérification et rétroaction 94 % 100 % 91 % 72 % 75 % 79 % 60 % 50 % 25 % 21 % 9% 0 2003 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Prophylaxie de la TEV Autres initiatives sur la TEV Prévention de la TEV Objectif global : améliorer la sécurité en milieu hospitalier partout au Canada et à cette fin, accroître l’adhésion aux lignes directrices fondées sur des données probantes concernant l’utilisation de la thromboprophylaxie www.saferhealthcarenow.ca AGRÉMENT CANADA POR concernant la prophylaxie de la TEV L’hôpital « identifie les clients en médecine et en chirurgie qui risquent d’avoir une thrombo-embolie veineuse (thrombose veineuse profonde [TVP] et embolie pulmonaire [EP]), et effectue la thromboprophylaxie appropriée. » Exigence relative à l’agrément des hôpitaux entrée en vigueur en janvier 2011 www.accreditation.ca AGRÉMENT CANADA POR concernant la prophylaxie de la TEV 1. L’hôpital dispose d’une politique ou d’une ligne directrice écrite sur la prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse. 2. Cerne les patients qui risquent d’avoir une TEV et effectue des prophylaxies de la TEV qui sont appropriées et fondées sur des données probantes . 3. Établit des mesures visant le recours approprié à la thromboprophylaxie, en vérifie la mise en œuvre, et utilise l’information issue de cette vérification pour apporter des améliorations. 4. Cible les patients en chirurgie orthopédique lourde qui nécessitent une prophylaxie après le congé et la leur fournit. 5. Sensibilise les professionnels de la santé et les patients à la TEV et à la prévention de celle-ci. www.accreditation.ca + hospitalistes de la C.-B. Objectifs de l’initiative provinciale (2011-2012) : 1. Améliorer l’utilisation de la thromboprophylaxie chez > 90 % des patients sous les soins d’un hospitaliste à l’échelle de la province 2. Créer la structure requise pour coordonner les initiatives futures d’amélioration de la qualité (AQ) 3. Développer une expertise en AQ dans tous les hôpitaux de la province + hospitalistes de la C.-B. Avantages prévus : • Nombre de TVP évitables : 297 • EP évitables : 127 • Prévention de 23 décès inutiles par année • Économies de coûts annuelles de 5,5 M$CAN Ressources dont disposent les hôpitaux canadiens • Échelon local : – Équipe d’amélioration de la qualité concernant la TEV • Des soins de santé plus sécuritaires maintenant! – Trousse En avant! – Prévention simplifiée de la TEV – Soutien des équipes participantes par un conseiller en matière d’amélioration de la sécurité (CAS) à l’échelle du pays Prophylaxie de la TEV La nouvelle trousse En Avant! (TEA) Qu’y a-t-il de nouveau dans la TEA? • Inclusion élargie des groupes de patients – Tous les patients à risque hospitalisés • Échantillons/exemples supplémentaires – Ensembles d’ordonnances, politiques, cartes de poche, etc. • Orientation sur : – le respect des POR d’Agrément Canada ET, plus important encore, – la mise en œuvre d’initiatives d’AQ en vue d’améliorer la prophylaxie de la TEV et la sécurité des patients Des soins plus sécuritaires maintenant! • Initiative de prévention de la TEV – Trousse En avant! – Documents d’une seule page et cartes de poche – Appels nationaux – Collaboration sur la TEV – Communautés de pratique – Approbation de la trousse simplifiée de prévention de la TEV Activités du programme SSPSM liées à la TEV • Collaboration sur la TEV – De février 2011 à novembre 2011 • Participation de 19 équipes de partout au Canada • Deux (2) séances d’apprentissage virtuel • Une (1) séance d’apprentissage en personne • Appels mensuels des équipes • Rapports mensuels et rétroaction Activités du programme SSPSM liées à la TEV • Sensibilisation et mentorat des équipes de prévention de la TEV – Présentations à l’échelle locale et nationale – Mentorat et soutien des équipes individuelles • Mise à jour des mesures de la sécurité des patients afin d’appuyer les activités de mesure Activités de mesure liées à la TEV Activités de mesure liées à la TEV Outil de vérification de la TEV Trousse à composantes multiples pour les hôpitaux canadiens Le contenu • Pratiques exemplaires en matière de prophylaxie de la TEV • Ensemble d’ordonnances cliniques • Populations particulières • Outils de vérification • Matériel éducatif pour les professionnels de la santé • Matériel éducatif pour les patients Prophylaxie de la TEV Nouvelles lignes directrices : ACP, ACCP Prophylaxie de la TEV établie par l’ACP pour les patients sous soins médicaux : Recommandations des lignes directrices 1. Évaluer le risque de TEV et de saignements avant d’entreprendre la prophylaxie, c.-à-d. effectuer évaluation du risque individuel √ 2. Utiliser une prophylaxie anticoagulante (héparine, LMWH, fonda) sauf si les risques de saignements l’emportent sur les bienfaits probables √ 3. Ne pas utiliser de bas de compression graduée chez les patients ayant subi un accident ischémique cérébral √ 4. En ce qui concerne les patients sous soins médicaux, l’ACP n’appuie pas l’utilisation de mesures de rendement qui favorisent une prophylaxie universelle sans égard aux risques non Qaseem – Ann Intern Med 2011; 155 : 625 Simplifier la prophylaxie de la TVP chez les patients sous soins médicaux : deux groupes de patients (oui/non) < 10 % 1. Risque faible = aucune prophylaxie p. ex. pleine mobilité + séjour < 2 jours civils 2. À risque = prophylaxie de routine fondée sur des données probantes > 90 % 95 % des patients sous soins médicaux à Sunnybrook La 9e édition des lignes directrices de l’ACCP sur la thromboprophylaxie (AT9) Méthodologie normalisée et explicite Direction de chacun des groupes par un méthodologiste non expert. Nouvels examens et présentations de données probantes Changement dans la présentation et la disponibilité La vaste majorité des recommandations sont appropriées La 9e édition des lignes directrices de l’ACCP sur la thromboprophylaxie Différences par rapport aux versions antérieures : Trois (3) chapitres (soins non chirurgicaux, chirurgie non orthopédique, orthopédie) Accent mis sur les modèles d’évaluation du risque individuel Accent accru sur la TEV symptomatique Prise en compte des valeurs et des préférences des patients Accent accru sur les méthodes mécaniques Options accrues (y compris l’aspirine) La plupart des recommandations ont été atténuées AT9 - Thromboprophylaxie chez les patients en orthopédie Options Arthroplastie totale de la hanche (ATH), arthroplastie totale du genou (ATG) LMWH [1B] - option privilégiée fondaparinux [1B] apixaban [1B] dabigatran [1B] rivaroxaban [1B] héparine à faible dose [1B] warfarine [1B] aspirine [1B] compression pneumatique [1C] Chirurgie pour fracture de la hanche (CFH) LMWH [1B] - option privilégiée fondaparinux [1B] héparine à faible dose [1B] warfarine [1B] aspirine [1B] compression pneumatique [1C] Prophylaxie double avec agent antithrombotique + compression pneumatique intermittente (CPI) spécifique suggérée en milieu hospitalier [2C] Falck-Ytter - Chest 2012; 141 (Suppl 1) : e278S Niveaux de recommandations sur la thromboprophylaxie (113) 60 56 50 % de toutes les recommandations sur la prophylaxie 50 40 30 29 Nbre 20 20 10 8 0 0 0 1A 1B 1C 2A 2B 2C Kahn - Chest 2012; 141 (Suppl. 1) : e195S Gould – Chest 2012; 141 (Suppl. 1) : e227S Falck-Ytter - Chest 2012; 141 (Suppl. 1) : 278S Incidence globale de l’AT9 Ressource utile Presque aucune nouvelle donnée probante depuis l’AT8 Déploiement d’efforts considérables en vue d’un examen rigoureux Fournit une orientation moins poussée Il n’est pas nécessaire de modifier la pratique ACCP - Chest 2012; 141 (Suppl.) : 1S La 9e édition des lignes directrices de l’ACCP sur la thromboprophylaxie : Réponse de SSPSM • Les membres de la faculté s’occupant de la TEV appuient l’approche actuelle énoncée dans la TEA • Il est suggéré que la 9e édition des lignes directrices de l’ACCP soit prise en considération comme ressource • Intégrer les données probantes aux lignes directrices locales – Atteindre un consensus • Maintenir les principes de la mise en œuvre Résumé • Il est important de prendre en compte la TEV en matière de sécurité des patients pour les patients hospitalisés • La prophylaxie devrait être envisagée pour presque TOUS les patients • Ressources et soutien disponibles • Objectif : utilisation de la prophylaxie appropriée en tout temps chez les patients à risque QUESTIONS
